Лечение миомы матки с аденомиозом

Что такое миома с аденомиозом

• Миома — доброкачественная опухоль, берущая начало из клетки миометрия при нарушении регуляции ее роста. Единичные или множественные, разных размеров и локализации, миоматозные узлы хорошо отграничены и покрыты капсулой.
• Аденомиоз — разрастание в толще миометрия ткани, по свойствам напоминающей эндометрий; в образовавшихся эндометриоидных очагах происходят процессы, аналогичные циклическим изменениям в эндометрии. В отличие от миомы матки аденомиоз не имеет капсулы и, соответственно, четких границ очага изменений.

Имея прогрессирующее течение, эти заболевания даже по отдельности способны при отсутствии лечения привести к тяжелым осложнениям. Если же пациентка имеет миому матки в сочетании с аденомиозом, то угроза здоровью возрастает в разы. Обе болезни относятся к гормонозависимым, с наступлением менопаузы или при беременности они способны регрессировать.

Причины

Существуют различные версии развития миомы в сочетании с аденомиозом. Предполагается, что в основе развития может лежать сбой в иммунной системе при постоянном физическом и эмоциональном перенапряжении. Однако, учитывая гормонозависимость этих заболеваний, часть специалистов придерживается мнения, что оба этих заболевания связаны с изменениями гормонального уровня в организме женщины. Патологический процесс запускается под действием целого ряда неблагоприятных факторов, к которым относятся:

• заболевания половой сферы воспалительного характера;
• гинекологические инвазивные процедуры: аборты, выскабливания, удаление полипов и др.;
• длительное использование внутриматочных контрацептивов;
• наследственная предрасположенность.

Излишнее ультрафиолетовое излучение, частое посещение солярия также может спровоцировать развитие этих заболеваний.

Симптомы

На начальной стадии процесса возможно бессимптомное течение, но постепенно появляются те или иные признаки заболевания. При сочетании аденомиоза с миомой матки симптомы аналогичны тем, которые характерны для каждого заболевания по отдельности. Типичными признаками являются:

• боли: различной интенсивности, локализуются внизу живота, пояснице;
• нарушения цикла: менструации становятся болезненными, обильными, возможно укорочение цикла;
• выделения: от темно-коричневых перед менструацией и после нее до межменструальных кровотечений;
• боли при половом акте — диспареуния;
• неспособность зачать или выносить ребенка.

Пациентки испытывают слабость и повышенную утомляемость, кожа становится бледной, поскольку длительные кровотечения могут стать причиной анемии.

Особенности диагностики

Для подбора эффективной терапии у пациенток с сочетанными болезнями матки важно уточнить характер и особенности аденомиоза, патоморфологический вариант роста миомы. Для этого, помимо гинекологического осмотра, в ходе которого выполняется кольпоскопия и взятие материала для микроскопического исследования, проводится целый ряд диагностических процедур:

• гистероскопия — инвазивное обследование, позволяющее оценить рельеф стенки матки и ее ригидность или растяжимость, эндометриоидные ходы, что важно для определения стадии аденомиоза, определить размер и количество миом, наличие/отсутствие ножки, локализацию миоматозных узлов по отношению к боковым стенкам и трубам — зон, где высок риск повреждения сосудов.
• УЗИ — неинвазивный метод диагностики, позволяющий оценить величину и форму матки, среди эхопризнаков миомы матки в сочетании с аденомиозом — эндометриоидные гетеротопии с зонами локального фиброза, неравномерные и зазубренные границы миометрия и эндометрия, наличие жидкостных полостей и анэхогенных включений в области повышенной эхогенности и др. Наличие тех или иных признаков позволяет определить степень заболевания, дифференцировать узловой аденомиоз от диффузного.
• МРТ — наиболее информативный метод, с помощью которого можно оценить структуру патологических очагов.

Также может быть рекомендована диагностическая лапароскопия, назначаемая для уточнения диагноза. Несмотря на высокую информативность всех методов диагностики, существуют ситуации, когда данных изолированного обследования недостаточно, для уточнения деталей необходимо комплексное обследование. Например, УЗИ более информативно при диагностике субмукозных и интерстициальных узлов, однако при субсерозной миоме на небольшом основании, атипичной локализации миоматозных узлов, для дифференциальной диагностики узлового аденомиоза от миомы, с целью исключения злокачественной опухоли и т.п. более результативной будет МРТ.

Лечение

В качестве консервативного лечения возможно использование медикаментозных средств (гестагенов), прием которых приводит к уменьшению участков миометрия, пораженных аденомиозом, вследствие чего матка уменьшается в объеме. Но медикаментозная терапия показана либо при отсутствии симптомов, либо при наличии небольших одиночных очагов изменений у пациенток репродуктивного возраста.

У женщин с обширными очагами аденомиоза, с множественными миоматозными узлами консервативная терапия может быть использована для уменьшения симптомов и облегчения состояния. Даже если наблюдается улучшение после приема медикаментов, по окончании курса лечения аденомиоза с миомой матки симптомы заболевания появляются вновь. Более того, в некоторых ситуациях отмечается более быстрый рост опухоли, объем матки увеличивается по сравнению с исходным показателем в среднем на 8-9%. Единственным способом избавиться от заболевания является операция.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство рекомендовано пациенткам в пре- и постменопаузе, у женщин репродуктивного возраста основными показаниями к хирургическому вмешательству является:

• неэффективность консервативного лечения;
• частые маточные кровотечения;
• выраженный болевой синдром;
• быстрое увеличение миоматозного узла в размерах;
• множественные миоматозные узлы и обширные очаги аденомиоза;
• постгеморрагическая анемия;
• сочетание миомы и аденомиоза с опухолями яичников и онкопатологией;
• появление осложнений: наличие очагов некроза, эндометриоидных очагов в других органах, нагноение, риск озлокачествления.

Характер хирургического вмешательства зависит от размера, количества и локализации миом, вида и распространенности очагов аденомиоза, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациентки.

Гистерорезектоскопия

Мой подход к лечению

Если возможно, я всегда отдаю предпочтение органосохраняющему лечению. Сегодня существуют различные малоинвазивные методики, позволяющие радикально избавиться от заболевания. Для достижения наилучшего результата я комбинирую несколько методик, например,

• лапароскопическую миомэктомию с гистерорезектоскопией — вариант показан при наличии нескольких миом в толще миометрия, при субмукозной миоме и аденомиозе;
• миометроэктомию и реконструктивное восстановление матки — иссечение миоматозных узлов из маточной стенке при сохранении подслизисто-мышечно-серозной ткани с последующей реконструкцией — методика рекомендована при сочетании множественных внутриматочных изменениях с обширными очагами аденомиоза и др.

«Золотым» стандартом при удалении миомы является миомэктомия — «вылущивание» узла в пределах капсулы, миометрий в ходе операции не повреждается. Для устранения очагов аденомиоза проводится их иссечение с последующим восстановлением стенки матки. Целью операции является не только максимальное удаление всех имеющихся миоматозных узлов и очагов аденомиоза, но и сохранение участков, свободных от патологически измененной ткани, способных выполнять менструальную функцию. Нередко такой подход также позволяет сохранить женщине репродуктивную функцию.

При проведении хирургического вмешательства я также провожу ревизию органов брюшной полости и малого таза. При наличии эндометриоидного поражения придатков, мочевого пузыря, брюшины, маточных связок, кишки и др. я выполняю удаление патологических очагов. При наличии спаечного процесса также проводится рассечение спаек вокруг матки.

Если проведение органосохраняющего вмешательства невозможно, выполняется радикальная операция — гистерэктомия. В зависимости от распространенности процесса операция может быть проведена с сохранением шейки матки и придатков, если они не поражены аденомиозом. Возможность сохранить шейку матки исключает потерю чувствительности этой зоны. Благодаря сохранности придатков гормональный статус после операции не изменяется, что исключает развитие осложнений, связанных с колебанием уровня гормонов в организме. Отсутствие матки не оказывает влияния на приближение климакса, поскольку орган является мишенью для гормонов, но не вырабатывает их. Удаление матки никоим образом не влияет на половое влечение и возможность получения сексуального удовлетворения.

Если пациентка имеет заболевания других органов, требующих оперативного лечения, я провожу симультанные операции, когда можно избавиться от 3-5 разных болезней (кисты, опухоли, ЖКБ и др.) в ходе одной анестезии.

Как проводится операция

Хирургическое вмешательство может быть проведено через лапароскопический доступ или с помощью гистерорезектоскопии — малотравматичных методик, при которых все манипуляции выполняются через трансцервикальный доступ или через несколько небольших (не более 10 мм) разрезов на передней брюшной стенке. Среди преимуществ малотравматичных методов:

• отсутствие обширного травмирования тканей, что исключает развитие болевого синдрома после операции;
• короткий период госпитализации;
• быстрое восстановление;
• отсутствие рубцов на животе после заживления.

Использование эндоскопического оборудования, оснащенного миниатюрной видеокамерой, позволяет проводить все манипуляции под визуальным контролем. Риск интраоперационных осложнений практически исключен.

Авторская методика операции

При проведении хирургического вмешательства я использую определенные технические приемы, благодаря которым удается исключить риск осложнений в ходе операции. Например, при удалении миоматозного узла, чтобы исключить риск кровотечения из ложа и необходимости коагуляции, я использую оригинальную авторскую методику, при которой можно удалять сложнорасположенные или больших размеров миомы без риска осложнений.

Суть методики заключается во временной окклюзии внутренних подвздошных артерий с помощью атравматических клипс, при наложении которых кровоток к матке прекращается. При вылущивании узла зона операции остается сухой, нет необходимости использования коагуляции, что могло бы привести к ожогу миометрия. Возможность визуализации при отсутствии кровотечения позволяет качественно сопоставить слои раны, поэтому в дальнейшем исключено формирование несостоятельного рубца. После ушивания матки зажимы снимаются, кровоток восстанавливается. Сегодня эта оригинальная методика клиппирования активно используется отечественными и зарубежными специалистами при вмешательствах на матке.

Надо отметить, что удаление миомы матки с аденомиозом узловой формы — операция технически сложная, что связано с выделением аденомиозного узла из миометрия, поскольку капсула и четкие границы аденомиоза отсутствуют. Ушивание стенки матки также сопряжено с трудностями: при ригидности стенок сопоставление раневой поверхности требует от хирурга опыта.

При удалении очагов аденомиоза для качественного сопоставления краев раны и адекватного гемостаза я использую сквозные «п-образные» швы, стенки матки временно фиксируются специальными зажимами. Также для восстановления стенки матки я использую систему V-loc (производства Covidien, Швейцария), позволяющую не только исключить соскальзывание нити при ушивании, но и обеспечивающую быстрое и качественное заживление шва. В ходе операции также используются современные противоспаечные барьеры и гели, предотвращающие формирование спаек после оперативного вмешательства.

Я провожу лапароскопические операции на протяжении более чем 20 лет, за это время мною проведено более 5000 оперативных вмешательств на матке. Среди моих пациенток женщины, безуспешно лечившиеся ранее в других клиниках. Многие из них после выздоровления смогли вернуться к полноценной жизни — без изнуряющих болей и кровотечений. Среди прошедших лечение в нашей клинике — женщины, самостоятельно родившие ребенка. Результаты лечения пациенток с миомой матки в сочетании с аденомиозом обобщены в многочисленных научных публикациях, которые публикуются в отечественных и зарубежных изданиях.