Множественная миома - лечение и удаление

Миома матки — распространенное гинекологическое заболевание доброкачественного характера, связанное со сбоем регуляции роста клеток в миометрии. У 80% пациенток обнаруживается два и более миоматозных узла — в таком случае миома считается множественной.

Узлы бывают разного размера, типа и локализации. Могут располагаться в теле матки, на шейке или между связками. В зависимости от размера различают малые узлы — не более 2 см, средние — не превышают 6 см, диаметр больших — больше 6 см.

В зависимости от направления роста узлов различают:

• интерстициальные или интрамуральные — диагностируются у 90% пациенток, располагаются в толще стенки;
• субсерозные (подбрюшинные) — выступающие над поверхностью, растущие в сторону брюшной полости;
• субмукозные — с ростом к центру, в сторону маточной полости;
• миома на ножке — узел с узким основанием;

Лечение

Консервативная терапия назначается, как правило, пациенткам перименопаузального возраста, если размеры опухоли незначительные. Целью медикаментозного лечения множественной миомы матки является приостановка роста и регресс.

Но использование гормональных препаратов (агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов) ограничено из-за высокой вероятности развития побочных эффектов. Прежде всего действие медикаментов имеет лишь временный эффект, после прекращения приема размеры узлов быстро восстанавливаются. Также прием медикаментов может стать причиной фармакологической менопаузы, что ограничивает их применение у молодых женщин: курс лечения не должен превышать трех месяцев.

Важно понимать, что препаратов, которые бы прекратили рост узлов навсегда, сегодня не существует! Однако медикаменты — оральные контрацептивы — могут быть назначены после оперативного лечения с целью профилактики рецидива.

Показания к хирургическому лечению

• Маточные кровотечения и нарушение менструальной функции;
• Быстрый рост узлов или их большие размеры;
• Атипичное положение миомы;
• Наличие болевого синдрома;
• Развитие анемии;
• Бесплодие;
• Сдавление других органов и нарушение питания в узлах.

Как проходит операция по удалению множественной миомы матки

Удаление множественной миомы матки может быть проведено с помощью трансабдоминального или трансвагинального доступа. К трансабдоминальному методу относятся: лапаротомия и лапароскопия. Для удаления шеечных субмукозных узлов или проведения гистерорезектоскопии используется трансвагинальный доступ.

Мы проводим лапаротомию только при опухолях больших размеров, когда размеры узлов превышают 13-20 см и при наличии большого количества интрамуральных узлов. Все манипуляции выполняются через небольшой косметический разрез (горизонтально над лобком в зоне бикини), при этом мы полностью контролируем процесс, поэтому соблюдены все принципиальные моменты: бескровность (временное пережатие артериального русла), безопасность, формирование надежного шва, использование противоспаечных барьеров для предупреждения образования спаек в дальнейшем.

«Золотым стандартом» при лечении множественной миомы в европейских и американских клиниках является миомэктомия — органосохраняющая операция, которая позволяет сохранить женщине репродуктивную способность, а также менструальную функцию вплоть до наступления естественной менопаузы.

Благодаря наличию капсулы миоматозные узлы в ходе миомэктомии «вылущиваются» без риска повреждения миометрия, после удаления узла тело матки тщательно ушивается. Миомэктомия может быть проведена методом лапаротомии, резектоскопии или через лапароскопический доступ.

К сожалению, даже невзирая на малочисленные противопоказания к проведению миомэктомии, отечественные специалисты предлагают пациенткам в большинстве случаев гистерэктомию — органоуносящее вмешательство; по разным регионам эта операция при множественной миоме матки проводится у 60-96% пациенток.

Органосохраняющая лапароскопическая миомэктомия — уникальная методика профессора Пучкова

Я стремлюсь при удалении множественной миомы у пациенток репродуктивного возраста или при желании пациентки сохранить орган провести органосохраняющую операцию, если это возможно по показаниям.

Используя лапароскопический доступ, мне удается сохранить естественное соотношение структур, выполняя все действия максимально деликатно. Благодаря видеоэндоскопическому оборудованию удается визуализировать зоны, невидимые при других методах. При этом работа выполняется миниатюрными инструментами, существует возможность вывода увеличенного изображения зоны операции на монитор, поэтому удается достичь максимальной точности при оперировании.

При удалении миоматозных узлов больших размеров, расположенных в зоне ребра матки или по задней стенке, существует риск развития кровотечения из ложа узла, что повлечет за собой ухудшение видимости слоев стенки матки и границы узла, также увеличивается риск иссечения миометрия или вскрытия полости. При активном использовании большинством хирургов коагуляции происходит ожог миометрия, что приведет к образованию несостоятельного рубца. Ситуация усугубляется тем, что в условиях недостаточной визуализации не представляется возможным точно сопоставить и надежно ушить края раны.

Чтобы исключить вышеперечисленные риски, я использую авторскую методику миомэктомии методом лапароскопии с временной окклюзией подвздошных артерий. Суть метода состоит во временном перекрытии сосудистого кровотока, питающего матку. В ходе операции на сосуды накладываются атравматичные зажимы, кровоснабжение временно прекращается, узлы удаляются. Так как зона операции остается сухой, слои миометрия можно тщательно сопоставить и ушить. Затем зажимы снимаются, и кровоток восстанавливается. На эту методику оформлен патент, сегодня она используется в качестве стандартного лечения множественных узлов миомы матки в ведущих европейских клиниках.

Авторская методика — органосохраняющая бескровная миомэктомия — в нашей клинике успешно применяется более 12 лет. Мне удается удалить даже большие и расположенные в сложных местах узлы без кровопотери, при этом на матке формируется надежный рубец, позволяющий в дальнейшем женщине благополучно родить естественным способом. Также в ходе операции активно используются противоспаечные гели для профилактики образования спаек. При наличии у женщины других заболеваний органов брюшной полости и малого таза, требующих хирургического лечения, существует возможность проведения симультанной операции, в ходе которой можно одномоментно избавиться от нескольких проблем.

Если для проведения миомэктомии есть противопоказания или множественные миомы сочетаются с аденомиозом или эндометриозом, присутствуют признаки озлокачествления процесса, а также женщина вступила в период менопаузы и не планирует рождение ребенка, то выполнение органосохраняющей операции не всегда целесообразно. В такой ситуации более широкая операция — супрацервикальная гистерэктомия. В большинстве случаев проводится удаление только тела матки, для сохранения гормонального статуса и сведения к минимуму травматизации шейка матки и придатки сохраняются, шейка подлежит удалению лишь при ее поражении патологическим процессом.

Гистерэктомия методом лапароскопии противопоказана при наличии тяжелых заболеваний, при которых невозможна эндотрахеальная анестезия и пневмоперитонеум. Размеры матки при проведении радикальной лапароскопии для меня не имеют решающего значения; в нашей клинике были случаи удаления 3,5 кг миомы через лапароскопический доступ.

Восстановление после лапароскопии

Пациентка находится в клинике не более двух трех дней, но уже в первый день может подниматься и ходить. По сравнению с открытой методикой восстановление занимает гораздо меньше времени, как правило, спустя 2 недели женщина возвращается к привычному образу жизни. После заживления на коже живота останутся лишь несколько небольших, не более одного сантиметра, проколов. Поскольку отсутствуют обширные повреждения, послеоперационный период протекает безболезненно.

Отзывы пациентов

Автор статьи

Профессор, д.м.н. Константин Викторович Пучков

• Ведущий хирург России в области гинекологии, колопроктологии, общей хирургии, урологии и онкологии  
• Пионер минимально инвазивных технологий: один из первых в стране внедрил лапароскопические  операции в гинекологии  
• Автор 36 запатентованных методик операций на органах брюшной полости и малого таза
• Лидер по количеству выполненных операций при эндометриозе, миоме матки, генитальном пролапсе  и патологиях тазового дна, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
• Более 30 лет клинической практики, десятки тысяч успешно проведённых вмешательств  
• Профессор, доктор медицинских наук, автор свыше 700 научных работ, руководств и методических рекомендаций  
• Регулярный спикер на международных конгрессах, мастер-классах и обучающих курсах для хирургов  
• Руководитель крупного многопрофильного хирургического центра, объединяющего передовые клинические и научные направления  
• Эксперт высшей категории, чьи методики признаны золотым стандартом в России и используются за рубежом

Стаж: 32 года

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков