Спайки в малом тазу после кесарева сечения
Несмотря на все достижения медицины, количество операций методом кесарева сечения не снижается. И хотя данная операция для специалистов не является технически сложной, как любое лапаротомическое вмешательство, выполняемое через внушительный разрез передней брюшной стенки, чревата разными последствиями, в первую очередь — образованием спаек в малом тазу после кесарева. Согласно статистике, количество пациенток, у которых были диагностированы спайки в малом тазу после операции, составляет от 37% после первого кесарева сечения до 83% после 4 операций.
Почему появляются спайки
В спайкообразовании присутствует множество факторов, основной из них — перенесенная операция на органах брюшной полости и малого таза. Повреждение листков брюшины с попаданием между ними частиц крови вызывает защитную реакцию: с целью отграничения очага поражения организм выделяет вещества, образующие фибриновые волокна. Поначалу тонкие, они приводят к тому, что органы как бы «прилипают» друг к другу, их естественная подвижность ухудшается, спустя время волокна превращаются в более плотные тяжи.
Что касается кесарева сечения, то спайки в большинстве случаев связаны с особенностями проведения операции, на вероятность их образования влияет множество факторов: длительность контакта поверхности органов с внешней средой, что чревато высушиванием, использование коагуляции, некоторых препаратов (йода, спиртсодержащих средств и др.). Также возможно инфицирование брюшной полости как эндогенным (инфекция внутри организма), так и экзогенным (извне) путем. Недостаточность гемостаза также способствует развитию спаек в малом тазу после кесарева.
Усугубляет ситуацию, увеличивая риск спайкообразования, наличие сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, гипопротеинемии, воспалительных процессов в брюшной полости, иммунных нарушений, склонность к тромбообразованию и др. Важно учесть, что наличие рубцов на матке также способствует формированию спаек, повторные роды методом кесарева увеличивают вероятность их появления на 10-20%. Поэтому пациентки, имеющие три и более рубца, относятся к группе повышенного риска.
Сколько времени занимает образование плотных спаек?
Пусковым моментом является травматизация тканей и гипоксия, вызванная нарушением микроциркуляции в брюшине. В первые 72 часа после травмирования брюшной стенки повышается проницаемость сосудов, в полость малого таза попадает экссудат, содержащий фибриноген, лейкоциты и др., на поврежденной поверхности появляется фибриновый сгусток — основа будущей спайки, активируются клетки, отвечающие за выработку соединительной ткани. Через три дня фибриноген, ответственный за свертывание крови, перестраивается в фибрин — белок, откладывающийся на листках брюшины в виде тонких волокон. Но поначалу рыхлые, они постепенно уплотняются за счет новых капилляров, увеличения синтеза коллагена, через 4 недели волокна имеют вид плотных соединительнотканных тяжей. Процесс их моделирования может продолжаться несколько месяцев, в результате чего внутренние структуры оказываются соединены плотными спайками, что приводит к появлению различных симптомов и осложнений.
Симптомы, сопровождающие процесс спайкообразования
На начальных этапах заболевание протекает бессимптомно. Однако по мере уплотнения сращений и ухудшения естественной смещаемости органов относительно друг друга появляются характерные симптомы, среди которых можно выделить:
- тянущую боль в животе, вызванную натяжением спаек и раздражением нервных волокон брюшины, болезненные ощущения могут иррадиировать в поясницу, носить постоянный характер или возникать периодически, ухудшение самочувствия возможно как при физической нагрузке, так и при изменении положения тела; болевой синдром может сопровождаться тошнотой;
- вследствие деформации и сдавления петель кишки появляются нарушения, связанные с пищеварением: боль, запор, вздутие живота и др., в тяжелых случаях развивается кишечная непроходимость, как правило, это осложнение спаечной болезни возникает у 65-75% пациенток при выраженном спаечном процессе;
- в результате сдавления кишки и нарушения кровообращения существует риск некроза с нагноением и формированием абсцесса, при наличии инфекций в организме ситуация усугубляется;
- одно из частых осложнений после кесарева — деформация маточных труб и их непроходимость вследствие спаечной болезни, естественное продвижение яйцеклетки в фаллопиеву трубу становится невозможным.
При бессимптомном течении нередко единственным признаком неблагополучия является трубно-перитонеальное бесплодие, женщина обращается к врачам после безуспешных попыток зачатия. Если же беременность все же наступила, существует риск внематочной беременности (трубной).
Спайки в малом тазу также представляют опасность при проведении повторных операций на органах малого таза и брюшной полости, увеличивая риск интраоперационных осложнений. Трудности также возникают при повторных родах методом кесарева сечения: многочисленные спайки между органами, рубцы на матке от проведенного ранее вмешательства, раздувшиеся петли кишки усложняют проведение операции.
Почему важна качественная диагностика
Обнаружить спаечную болезнь можно с помощью ультразвукового обследования, томографии, при бесплодии также может назначаться гистеросальпингография. Но поскольку симптомы, появляющиеся при спайках, похожи на те, что возникают при других заболеваниях внутренних органов (аппендиците, внутриматочных синехиях, болезнях яичников, перитоните и др.), важна дифференциальная диагностика, цель которой — не только выявить имеющиеся нарушения, но и определить причину их появлений. Поэтому рекомендовано пройти полную диагностику, для этого могут назначаться дополнительные обследования (кишечника, яичников и др.).
К сожалению, прогнозировать риск спайкообразования, тяжесть течения или вероятность осложнений еще на дооперационном этапе практически невозможно, но при предоперационном обследовании можно выявить факторы риска, наличие которых способно повлиять на образования спаек: воспалительные процессы в организме, бактериальные инфекции, в том числе передающиеся половым путем. Для этого могут быть рекомендованы различные лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Лечение
При отсутствии симптомов на начальном этапе заболевания возможно применение консервативных методов лечения. Существуют препараты, влияющие на большинство звеньев патогенеза спайкообразования. Но устранить уже появившиеся внушительные сращения можно только хирургическим путем. Показанием к операции является наличие боли, нарушение работы кишечника, трудности с зачатием.
Проведение хирургического вмешательства возможно методом лапаротомии — открытый способ, и лапароскопически — это малоинвазивная операция, выполняемая через 3-4 прокола на передней брюшной стенке. Но лапаротомическая операция, выполняемая через внушительный разрез на передней брюшной стенке, сама по себе чревата формированием спаек (частота рецидива спаечной болезни при лапаротомном рахделении спаек составляет 80%). Поэтому «золотым» стандартом при рассечении сращений является лапароскопия.
Мой подход к лечению
Если хирургическое лечение — единственная возможность устранить спайки, то я всегда провожу операцию с помощью лапароскопического метода. В ходе операции я использую целый ряд приемов, минимизирующих вероятность спайкообразования, а также повышающих безопасность оперирования. Например, еще до операции я обсуждаю с врачом УЗД по результату исследования передней брюшной стенки наличие свободных от спаек мест, использую специальные методика введения первого троакара и др; при вовлечении в процесс петель кишки, яичника, маточных труб важно бережное оперирование. Все дальнейшие манипуляции выполняются под визуальным контролем.
Выбор инструментария при рассечении спаек зависит от характера действий, при работе вблизи или непосредственно с петлями кишки я не использую электрохирургию, спайки рассекаются с помощью эндоножниц. Использование современного оборудования позволяет исключить риск кровопотери, благодаря возможности визуализации зоны операции с помощью высококлассной оптики вероятность повреждения важных структур практически исключена. Для профилактики образования новых спаек я использую современные противоспаечные барьеры и гели, действие которых направлено на снижение разграничение травмированных поверхностей, ускорение процесса их регенерации и, соответственно, предупреждение «слипания» органов. Спустя время противоспаечные барьеры рассасываются, не вызывая реакции со стороны организма.
Если на предоперационном этапе были обнаружены какие-либо болезни со стороны внутренних органов, то в ходе лапароскопии я также провожу необходимую коррекцию, возможно удаление миоматозных узлов, очагов эндометриоза, аппендэктомия и т. д.; разумеется, возможность проведения тех или иных действий всегда обговаривается заранее.
Сколько времени занимает лечение
Поскольку операция является малоинвазивной, обширное повреждение тканей отсутствует, что существенно сокращает период реабилитации. Так,
- активизация пациенток возможна спустя несколько часов после перенесенной операции;
- в послеоперационном периоде нет болевого синдрома;
- срок госпитализации не более 3-х дней;
- полное восстановление занимает около 2-х недель.
Пациентки, обратившиеся в нашу клинику, также имеют возможность проведения симультанных операций — удаление болезней, требующих хирургического лечения, в ходе одной анестезии. Грыжи, опухоли, желчнокаменная болезнь, заболевания кишки, щитовидной железы и др. — возможно устранение до пяти болезней, в любом сочетании. При этом ни срок госпитализации, ни время полного восстановления не увеличиваются.
Лечением хирургических пациентов я занимаюсь уже более тридцати лет, владение несколькими узкими специализациями (гинекология, урология, онкология, колопроктология) позволяет проводить операции на всех органах брюшной полости и малого таза — бережно и эффективно. Мной лично проведено более 24 тысяч лапароскопических операций. Я одним из первых в стране начал проводить симультанные вмешательства. Обобщенные результаты лечения опубликованы в различных рецензируемых изданиях научного направления, учитывая многолетний опыт, я разработал целый ряд уникальных методик и приемов, которые сегодня используются в ведущих клиниках. Вместе со своей командой я регулярно провожу мастер-классы и семинары, посвященные лапароскопическому лечению.
Автор статьи
Профессор, д.м.н. Константин Викторович Пучков
- Ведущий хирург России в области гинекологии, колопроктологии, общей хирургии, урологии и онкологии
- Пионер минимально инвазивных технологий: один из первых в стране внедрил лапароскопические операции в гинекологии
- Автор 36 запатентованных методик операций на органах брюшной полости и малого таза
- Лидер по количеству выполненных операций при эндометриозе, миоме матки, генитальном пролапсе и патологиях тазового дна, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
- Более 30 лет клинической практики, десятки тысяч успешно проведённых вмешательств
- Профессор, доктор медицинских наук, автор свыше 700 научных работ, руководств и методических рекомендаций
- Регулярный спикер на международных конгрессах, мастер-классах и обучающих курсах для хирургов
- Руководитель крупного многопрофильного хирургического центра, объединяющего передовые клинические и научные направления
- Эксперт высшей категории, чьи методики признаны золотым стандартом в России и используются за рубежом
Стаж: 32 года