Спайки в малом тазу после миомэктомии
Спайки, появляющиеся в малом тазу, представляют собой соединительнотканные тяжи, образующиеся между внутренними органами и/или внутренней выстилкой брюшины, покрывающей брюшную полость. Появление спаек (синехий, в переводе с греческого sinechiae означает слипание) обусловлено защитной реакцией организма на воспалительный процесс, вызванный различными факторами: травмами, операциями и др. По сути организм пытается отграничить очаг изменений, чтобы не допустить его распространения.
Спаечная болезнь занимает одну из ведущих позиций в абдоминальной хирургии и гинекологии, болезнь диагностируется у каждой четвертой пациентки, перенесшей операцию. С каждым новым хирургическим вмешательством вероятность их появления возрастает, так, после третьей операции спайки в малом тазу обнаруживаются у 96% прооперированных.
Причины образования спаек
В 70-90% случаев развитие болезни обусловлено оперативным вмешательством на органах брюшной полости и малого таза, спайки появляются после удаления матки, миомэктомии, а также после других операций: аппендэктомии, проведения кесарева сечения и т.д. Немалое значение имеет метод оперативного вмешательства, при лапаротомии — открытой операции, вероятность спайкообразования выше.
Также причиной может оказаться перекрут миомы на «ножке», воспаление матки и придатков, развитию болезни могут способствовать инфекции: папилломавирус, хламидии, гонорея и др. Нередко спаечная болезнь вызвана эндометриозом — распространением частиц эндометрия за пределы матки, вследствие чего эндометриоидные очаги становятся причиной воспалительного процесса и появления спаек. Кроме того, существует ряд неблагоприятных факторов, увеличивающих риск формирования сращений:
- переохлаждения;
- травмы живота;
- неконтролируемый прием антибиотиков, что приводит к антибиотикорезистентности и трудностям при лечении воспалительных процессов и инфекций;
- особенности соединительной ткани, что ведет к изменениям в сосудах, формированию тромбов, как следствие — воспалительный процесс;
- нарушение иммунного равновесия и снижение защитных сил организма.
Наличие одного-двух неблагоприятных факторов может привести к развитию спаечной болезни, после перенесенной операции вероятность появления спаек увеличивается в разы.
Как появляются спайки
,p> В нормальном состоянии внутренние органы имеют гладкую поверхность и при движении, дыхании и т.д. могут слегка смещаться относительно друг друга. Однако в результате повреждения (травма, инфекция и др.) в брюшной полости может накапливаться кровь, гной. С целью отграничения очага поражения от здоровых тканей организм выделяет вещества, образующие фибриновые волокна. Спаечный процесс можно разделить на несколько фаз.- Экссудативная — до трех суток, в этот период в полость брюшную полость попадают лейкоциты и кровь с фибриногеном — это белок, участвующий в свертывании крови;
- Адгезивная — спустя три дня фибриноген преобразуется в фибрин, тот в виде тонких волокон откладывается на листках брюшины, лейкоциты превращаются в фибробласты, синтезирующие коллаген — элемент соединительной ткани;
- Период тонких спаек — содержащие небольшое количество коллагена, они обладают рыхлой структурой, в них образуются новые капилляры, распространяющиеся на поврежденный орган; эта фаза продолжается около двух недель;
- Появление плотных спаек — количество коллагена увеличивается, капилляры разрастаются, тяжи становятся плотнее.
Фиброзные волокна связывают между собой органы, в результате чего они «прилипают» друг к другу, их естественная подвижность становится невозможной, процесс сопровождается различными проявлениями.
Симптомы
На начальном этапе спаечной болезни какие-либо симптомы отсутствуют, но сращения можно обнаружить во время обследования. Со временем, по мере уплотнения тяжей, появляются различные нарушения. Основной из признаков — боль в животе, тянущая, тупая, оно может появляться при физической нагрузке, при половых контактах, даже при смене положения тела, возможны постоянные болезненные ощущения. Нередко присоединяются тошнота, рвота, не исключено повышение температуры.
Спайки могут деформировать и сдавливать петли кишки, препятствуя прохождению кишечного содержимого, появляются запоры. Сдавление также может привести к нарушению кровообращения в органах (кишке, маточных трубах, яичниках), вследствие чего существует риск абсцесса.
Одним из частых последствий спаечной болезни является трубно-перитонеальное бесплодие, на долю этого осложнения приходится до 60% от всех обращений к врачу по поводу невозможности зачатия. Спайки могут привести к деформации маточных труб и их непроходимости. Появившиеся в области фимбрий маточных труб или яичников, сращения препятствуют продвижению яйцеклетки в маточную трубу. Также существует риск внематочной беременности. При удачном зачатии и имплантации эмбриона в полости матки возможно нарушение кровотока, что может спровоцировать выкидыш на более поздних этапах гестации.
Как распознать болезнь
Диагностика основана на жалобах пациентов, данных анамнеза — перенесенных операциях, воспалительных процессах органов брюшной полости и малого таза и др. Существует ряд исследований, с помощью которых можно обнаружить спайки. Среди основных:
- УЗИ — абдоминальное и/или трансвагинальное — наиболее доступный и эффективный метод диагностики, в ходе обследования можно обнаружить анэхогенные тяжи, подвижность органов снижена;
- Гистеросальпингография — инвазивный метод, используемый для выявления причин бесплодия, заключается в уточнение проходимости маточных труб под рентгеновскими лучами;
- Лечебно-диагностическая лапароскопия — наиболее эффективный метод, в ходе операции можно обнаружить и устранить сращения.
Также могут назначаться лабораторные исследования: на определение влагалищной флоры, наличие инфекций, в том числе передающихся половым путем и т.д. При нарушении процесса пищеварения могут быть рекомендованы методы диагностики, направленные на выявление отклонений в работе кишки. Но при спайках симптомы могут отсутствовать или напоминать признаки, появляющиеся также при других болезнях: аппендиците, перитоните, эндометрите и др. Поэтому в качестве дифференциальной диагностики могут быть рекомендованы другие исследования: томография, рентгенологические обследования, биохимические анализы.
Лечение
При бессимптомном течении на ранних этапах заболевания могут назначаться препараты консервативной терапии: противовоспалительные — при активном воспалении или для уменьшения болезненных ощущений, фибринолитики — для рассасывания спаек в малом тазу, в послеоперационном периоде, а также при наличии инфекций назначаются антибактериальные средства для подавления патогенной микрофлоры и т.д.
При наличии симптомов заболевания, при большой распространенности спаек, при неэффективности консервативной терапии, а также при риске развития кишечной непроходимости или при бесплодии показано хирургическое лечение, заключающееся в рассечении синехий. «Золотым» стандартом операции является лапароскопия — доступ к зоне операции осуществляется через несколько проколов на передней брюшной стенке размером не более 1 см.
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону:
Мой подход к лечению
Для каждой пациентки, обратившейся ко мне, я подбираю тактику лечения только индивидуально, учитывая имеющиеся симптомы, риск развития осложнений, количество операций в анамнезе и т. д. Учитывается также вовлеченность в процесс маточных труб, яичников, кишки, мочеточников. В ходе операции я использую ряд приемов, направленных на большую эффективность и безопасность оперирования. Так, введение первого троакара (для оптики) выполняется под ультразвуковым контролем, что позволяет определить место фиксации петель кишки к брюшной стенке и найти участок, свободный от спаек. Следующие троакары в полость брюшины уже вводятся под визуальным контролем.
Выбор инструментария зависит от характера манипуляций, при рассечении спаек между брюшной стенкой и сальником я использую аппарат электротермического лигирования тканей LigaSure, что дает возможность исключить риск кровопотери. Однако при манипуляциях между петлями кишки для предупреждения перфорации кишечной стенки я не использую электрохирургию. Разумеется, проводится тщательная ревизия тонкой кишки, при необходимости я восстанавливаю ее проходимость.
При наличии спаек вблизи маточных труб также выполняется их рассечение, после чего топографическое взаиморасположение органов восстанавливается. При манипуляции с маточной трубой, яичником используются атравматические щипцы, спайки рассекаются с помощью эндоножниц. В зависимости от локализации спаечного процесса выполняется сальпингоовариолизис. После полного освобождения фаллопиевых труб от сращений на всем протяжении я провожу рассечение всех спаек с яичником, осматривая поверхность, обращенную к широкой маточной связке: в этом месте часто находятся спайки. Конечно, существует целый ряд других приемов, которые я использую в зависимости от ситуации.
Чтобы предупредить образование новых послеоперационных спаек в малом тазу, я также использую противоспаечные барьеры, направленные на снижение выпадения фибрина в зоне операции, что минимизирует вероятность появления спаек. Противоспаечный гель, введенный между органами, препятствует их слипанию, а спустя неделю полностью рассасывается, появление новых сращений исключено.
Преимущества лапароскопии
Операция по рассечению спаек проводится через лапароскопический доступ — это малоинвазивная методика, отличающаяся от классического открытого вмешательства меньшей травматичностью, что имеет ряд преимуществ, например,
- возможность активизации пациентов через несколько часов после операции;
- срок госпитализации — не более 3-х дней;
- отсутствие болевого синдрома после операции;
- полное восстановление возможно в течение 2-х недель.
Поскольку операция проводится с использованием видеоэндоскопического оборудования, риск повреждения важных структур, расположенных в зоне вмешательства, отсутствует, что повышает безопасность оперирования.
Пациентки, обратившиеся в нашу клинику, имеют уникальную возможность устранить другие болезни, требующие оперативного лечения. Так, можно вместе с рассечением спаек в малом тазу провести миомэктомию, аппендэктомию, устранить грыжи, кисты, опухоли любой локализации, избавиться от камней в желчном пузыре, патологий желудка, почек и др. — возможно удаление до 5-6 заболеваний в любом сочетании в ходе одной анестезии.
Операция может быть проведена в плановом или срочном порядке. Конечно, идеальный вариант, если хирургическое вмешательство запланировано и проводится после тщательного обследования, в этом случае можно подобрать тактику лечения, направленную на устранение всех выявленных нарушений. Осложнения, развитие состояний, угрожающих жизни, могут отразиться на длительности лечения. Поэтому, даже если симптомы беспокоят лишь периодически, запишитесь на консультацию, ведь для устранения неосложненной болезни потребуется не более трех дней.
Я занимаюсь лечением пациенток с хирургическими заболеваниями на протяжении более чем 30-и лет. За эти годы мной проведено более 24 тысяч операций на всех органах брюшной полости и малого таза. Владение несколькими узкими специализациями (урология, гинекология, колопроктология, онкология) позволяет проводить все операции на высоком уровне. Учитывая многолетний опыт, я разработал несколько авторских методик и приемов, многие из них сегодня активно используются в ведущих клиниках. Обобщенные результаты лечения можно найти в многочисленных публикациях научного направления, размещенных в рецензируемых изданиях нашей страны и зарубежья, моему авторству также принадлежать несколько монографий.
Автор статьи
Профессор, д.м.н. Константин Викторович Пучков
- Ведущий хирург России в области гинекологии, колопроктологии, общей хирургии, урологии и онкологии
- Пионер минимально инвазивных технологий: один из первых в стране внедрил лапароскопические операции в гинекологии
- Автор 36 запатентованных методик операций на органах брюшной полости и малого таза
- Лидер по количеству выполненных операций при эндометриозе, миоме матки, генитальном пролапсе и патологиях тазового дна, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
- Более 30 лет клинической практики, десятки тысяч успешно проведённых вмешательств
- Профессор, доктор медицинских наук, автор свыше 700 научных работ, руководств и методических рекомендаций
- Регулярный спикер на международных конгрессах, мастер-классах и обучающих курсах для хирургов
- Руководитель крупного многопрофильного хирургического центра, объединяющего передовые клинические и научные направления
- Эксперт высшей категории, чьи методики признаны золотым стандартом в России и используются за рубежом
Стаж: 32 года