Операция при цистоцеле
Причиной цистоцеле является несостоятельность мышц и связок тазового дна, в задачи которых входит удерживание внутренних структур в анатомическом положении. Эта поддерживающая система представлена тремя уровнями, каждый из которых поддерживает определенную часть влагалища; их предстоит восстановить во время операции при цистоцеле.
Целью хирургического вмешательства является:
- ликвидация имеющихся дефектов и восстановление структуры дна таза;
- воссоздание естественного соотношения влагалищных стенок;
- коррекция положения матки (или культи) относительно тазовых стенок: без смещения в стороны или излишнего отклонения назад/вперед, при этом должна быть сохранена подвижность внутренних органов;
- формирование правильного угла уретры.
Если при легкой степени опущения хирургическое лечение не показано, то при цистоцеле 2 степени операция является наиболее эффективным способом лечения. Сегодня существует около двух десятков методик, используемых при лечении генитального пролапса. Любое хирургическое вмешательство состоит из базовой операции — вагинопексии, в ходе которой выполняется надежная фиксация стенок влагалища, и коррекции присутствующих отклонений. Например, при недержании мочи напряжения вагинопексия будет дополнена уретропексией, при несостоятельных мышцах тазового дна проводится кольпоперинеолеваторопластика, по показаниям — сфинктеропластика. Поскольку генитальный пролапс может развиваться вследствие дисплазии соединительной ткани, при пластике собственными тканями нередко развивается рецидив, поэтому в подобных ситуациях целесообразно использование сетчатых имплантов.
Одной из часто используемых отечественными хирургами методик является промонтофиксация, в ходе лапароскопической операции проводится сакровагинопексия, вагинопексия собственными связками, ушивание паравагинальных дефектов. Однако этот метод не лишен недостатков, например, невозможно сформировать влагалище оптимальной эластичности и длины, подкорректировать размеры леваторного отверстия или нормального соотношения влагалищных стенок и леваторов. При этом в ходе операции ректоцеле и цистоцеле корректируется методом массивной отсепаровки тканей между влагалищем и мочевым пузырем или прямой кишкой с установкой сетчатого импланта, прикрепляемого к стенкам влагалища. Подобная методика чревата появлением пролежней, эрозий и нагноений в месте фиксации сетки. К тому же в некоторых клиниках удаляется матка, при том, что причиной пролапса является проблема связочного аппарата, но никак не матки.
При вагинальном доступе формируется оптимальное соотношение влагалищных стенок и леваторов, вход во влагалище уменьшается. Поскольку сетчатый имплант в зоне вмешательства отсутствует, исключены осложнения: эрозии, пролежни и нагноение. Однако вследствие недостаточности фиксации шейки существует риск развития рецидива. При этом способе большинство хирургов также удаляют матку.
Я не использую промонтофиксацию в классическом виде. Чтобы избежать вышеперечисленных недостатков, я разработал комбинированную методику — сочетание лапароскопии и вагинального доступа.
Авторская методика — облегченная апикальная промонтофиксация с вагинальной пластикой собственными тканями
Для восстановления естественной работы половой системы я использую комбинированную методику, на которую оформлен патент. Операция выполняется в два этапа:
- на лапароскопическом — проводится облегченная апикальная сакровагинопексия, в ходе которой культя влагалища или шейка матки фиксируется к выдающемуся кпереди отделу крестца (промонториуму) с использованием протезирующей сетки. Сам протез располагается выше купола влагалища, в рыхлой клетчатке, не соприкасаясь с тканью влагалища, что исключает образование эрозий. Укрытый собственными тканями, имплант естественным образом поддерживает ослабленные связки. При этом надежная фиксация и физиологичный вектор натяжения влагалища гарантируют отсутствие полового дискомфорта.
- на втором этапе — промежностном — проводится вагинальная пластика с помощью собственных тканей. В зависимости от дефекта подбирается та или иная методика. Для ликвидации дефекта передней стенки влагалища проводится передняя кольпорафия, при которой удаляется излишек растянутой стенки, зашивается и укрепляется дефект. При сопутстующем ректоцеле показана задняя кольпорафия, в ходе которой рассекается слизистая задней стенки влагалища с последующим наложением швов. При несостоятельности тазовых мышц и имеющемся ректоцеле рекомендовано проведение кольпоперинеолеваторопластики — задней пластики с леваторопластикой.
В том случае, если ослабление тазовых мышц и связок стало причиной недержания мочи, поскольку ослабевшие ткани не способны удержать мочевой пузырь с уретрой в естественном положении, проводится позадилонная уретеропексия — операция TVT. Это хирургическое вмешательство может быть проведено сразу или же позднее — после операции цистоцеле. Для выбора оптимальной тактики пациентке на этапе подготовки к оперативному лечению следует пройти комплексное уродинамическое обследование с целью оценки функции мочеиспускания.
Преимущества уникальной авторской методики
Таким образом, моя авторская методика позволяет восстановить все три уровня системы, удерживающей внутренние органы в анатомическом положении.
- Благодаря использованию эндоскопического оборудования вмешательство является малотравматичным;
- Качественная диссекция позволяет разместить имплант более адекватно, что позволяет рассчитывать на стабильный и долговременный результат лечения;
- В ходе операции также возможно устранение других заболеваний брюшной полости и малого таза, требующих оперативного лечения.
- Чтобы подготовиться к операции цистоцеле, пациентке нет надобности в длительной гормональной подготовке, в отличие от других методик.
Методика лапароскопической апикальной промонтофиксации с вагинальной пластикой была разработана мной еще в конце 90-х годов. При этом технология постоянно совершенствовалась и сегодня, доведенная до совершенства, считается наиболее эффективной при лечении пролапса. У пациенток даже с цистоцеле 3 степени операция позволяет быстро избавиться от симптомов, а также свести к минимуму риск рецидива в дальнейшем ( не превышает 3%). Достичь подобных результатов, используя другие методики, на сегодняшний день пока невозможно.
После операции цистоцеле послеоперационный период проходит легко и занимает минимум времени, пациентки, как правило, выписываются на 2-3 день. Восстановление занимает около четырех недель, по прошествии которых женщина может вернуться к привычной физической активности, а спустя 1,5-2 месяца можно возобновить половые отношения без каких-либо ограничений.
Тактика лечения цистоцеле зависит от стадии заболевания, возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний. В запущенных случаях с нарушением мочеиспускания и заболеваниями почек, хирургическое вмешательство окажется масштабнее и сложнее, что повлияет на стоимость операции при цистоцеле.
Для каждой пациентки методику я подбираю только индивидуально. При выборе программы лечения среди двух десятков этапов я подбираю 5-10, комбинируя их для каждого случая — с учетом стадии болезни и вовлечения в процесс различных органов.
Я отказался от технологий, при которых протез располагается в стенках влагалища, что сопровождается риском развития осложнений: эрозий и инфекций. Я также всегда стремлюсь сохранить матку, ее удаление проводится только по строгим показаниям. Поэтому каждой женщине я рекомендую пройти качественную диагностику, все необходимые обследования проводятся в нашей клинике.
Лапароскопические операции при лечении генитального пролапса я провожу с 1997 года. Статистические данные, основанные на наблюдении за пациентками в течение последующих лет после операции, свидетельствуют, что количество осложнений снизилось более чем в 50 раз. Моя авторская методика была удостоена Почетного диплома Ассоциации российских колопроктологов.
Автор статьи
Профессор, д.м.н. Пучков К.В.
Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, проктология, онкология.
Стаж: 32 года