Хирургическое лечение околопрямокишечных тератоидных новообразований (пресакральных кист). Лапароскопический доступ.
Мой личный опыт лапароскопического лечения пресакральных кист начинается с 1995 года и насчитывает более 80 наблюдений с положительными результатами. Все операции были выполнены в плановом порядке, часть из них при осложнённых кистах, с наличием свищей.
Показания к операции при пресакральных кистах и опухолях
Показанием к оперативному вмешательству является само наличие тератоидного новообразования (пресакральная киста), даже при отсутствии клинической симптоматики, так как часто возникают гнойные осложнения или происходит злокачественное перерождение тератом.
Диагностика пресакральных кист и опухолей
Как правило, пресакральная киста выявляется на МРТ или УЗИ органов малого таза размерами 2 см и более. При низком расположении кисты она может пальпироваться врачом при вагинальном или ректальном исследовании.
Виды доступов в хирургическом лечении пресакральных кист и опухолей:
- лапароскопический доступ;
- промежностный доступ;
- трансанальный доступ
- трансвагинальный доступ.
Для правильного выбора способа операции необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru 
полное описание УЗИ органов малого таза, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Из всех возможных доступов, наиболее современным, малотравматичным, косметически оправданным и результативным является лапароскопический доступ.
Лапароскопия в лечении пресакральных кист
Целый ряд несомненных преимуществ лапароскопических методик, подтвержденных многочисленными исследованиями (уменьшение травматичности операционного вмешательства, снижение интра- и послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывание больного в стационаре и длительности временной нетрудоспособности, уменьшение послеоперационной летальности) позволило внедрить их в разных областях хирургии.
Быстрое развитие малоинвазивных технологий в последние годы и их приоритетное использование при лечении доброкачественных заболеваний толстой кишки (пресакральные кисты и опухоли) заставили нас принципиально по-иному подойти к решению этой проблемы.
В чем преимущество лапароскопического (через проколы на брюшной стенке) доступа:
- Минимальная травматичность, операция проводится быстро и бескровно;
- Операция проводится без больших разрезов на промежности, резекции копчика и выведения стомы;
- У женщин не нарушается естественный процесс беременности и родов, которой становится проблематичным при промежностном доступе;
- Максимально быстрый период реабилитации: вставать и сидеть на следующий день, выписка на 3 день (сохраняется возможность активной деятельности);
- Минимальный риск повреждения прямой кишки, сфинктера и развития рецидива кисты;
- Методика позволяет выполнение симультанных (одномоментных) операций при различных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза (матке, придатках, желчном пузыре и тд).
Рис. 1. Схема расположения операционной бригады и точки введения троакаров.
Рис. 2. Гигантская пресакральная тератома. Вид при лапароскопии. 
Рис. 3. Окончательный вид ушитой тазовой брюшины. Полностью восстановлена анатомия органов малого таза. Техника удаления пресакральных тератом лапароскопическим способом.
Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием в положении лежа на спине. Схема расположения операционной бригады и точки введения троакаров представлены ниже на рисунке.
Во время лапароскопии кишка отводится влево. В работе нами обязательно используется маточный ретрактор «Клермон-Феран», позволяющий хорошо визуализировать позади маточное пространство. Фиксация матки ретрактором в положении ante-flexio и тракция прямой кишки позволяют получить дозированное натяжение тканей, необходимое для безопасной работы в параректальном пространстве. Вскрывается брюшина малого таза, обнажая верхний полюс кисты. При значительных размерах кисты (7 см и более) целесообразна аспирация содержимого для получения необходимого натяжения тканей. После эвакуации содержимого кисты электроотсосом, появляется возможность тракции ее во все стороны. Этим приемом создается необходимое для щадящей диссекции натяжение тканей. Такое натяжение невозможно создать при наполненной кисте. Для предотвращения ранения кишечной стенки в прямую кишку мы вводим разработанный нами зонд с расширяющейся манжетой. Выделение стенок кисты из окружающих тканей выполняется нами с помощью 5 мм инструмента «LigaSure», соединенным с электрохирургическим блоком с компьютерным управлением - энергетической платформой Force Triad (Швейцария). Этот инструмент не имеет бокового распространения тепла. Что является надежной профилактикой термической травмы кишки и следственно выведение во время операции кишечной стомы. Если киста располагается очень низко, в области леваторов или наружных порций сфинктера прямой кишки, то необходимо раздвигать мышечные волокна, не пересекая их, чтобы не нарушить функцию аноректальной зоны. Необходимо выявить место фиксации кисты к крестцу и по возможности максимально иссечь эту зону – это является основой профилактики рецидива опухоли. Если киста осложнялась нагноением и образованием наружных параректальных свищей, то одновременно выполняем иссечение свища до стенки кисты. Образовавшаяся полость в области малого таза тщательно промывается, осуществляется гемостаз и при необходимости дренируется. Тазовая брюшина герметично ушивается непрерывным швом. После иссечения киста помещается в специальный пластиковый контейнер и удаляется из брюшной полости через троакарный прокол. На кожу накладываются косметические швы.
Необходимо отметить, что лапароскопический доступ следует использовать преимущественно для удаления крупных или расположенных далеко от промежности тератом. В данной ситуации альтернативой лапароскопическому является лапаротомный доступ, который обладает большей травматичностью и худшей экспозицией операционного поля.
Восстановление после лапароскопической операции
После лапароскопических операций на коже живота остаются 3-4 разреза длиной 5—10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, присаживаться и принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 3—4-й день.
После лапароскопического удаления пресакральной кисты необходимо динамическое наблюдение проктолога — осмотр, УЗИ через 1, 3 и 6 месяцев.
Обычно срок восстановления трудоспособности соответствует 12—21-му дню после операции.
Открытые доступы в лечении пресакральных кист и опухолей
Промежностный доступ в хирургическом лечении пресакральных кист.
Положение пациента на операционном столе зависит от локализации опухоли. Чаще используется положение больного на спине с разведенными ногами (локализация тератомы спереди и сбоку от прямой кишки) и на боку с приведенными ногами (пресакральная локализация). Если опухолевидное образование расположено на средней линии, то целесообразно использовать кожный разрез по межъягодичной складке. В тех случаях, когда образование смещено в сторону, разрез кожи производят вдоль края крестца, начиная с уровня 2-3 позвонков и далее по межъягодичной складке, не доходя 2 см до заднего прохода. Если нижний полюс кисты располагается под кожей промежности или в ягодичной области, кожный разрез нужно продлить вниз до прощупываемого или видимого участка опухоли. Однако, во всех случаях необходимо сохранять целостность анального жома.
После удаления копчика, частично отсекают волокна левой или правой большой ягодичной мышцы у места ее прикрепления к боковой поверхности крестца. Далее выделяют кисту, стараясь не повредить прямую кишку.
Техника удаления тератом, располагающихся около боковой стенки прямой кишки.
Промежностный доступ. При локализации ниже леваторов рассекают кожу, клетчатку, кисту выделяют острым и тупым путем. При локализации образования выше леваторов, сначала отводят в стороны леваторы, а затем выделяется киста. В обоих случаях для предотвращения ранения прямой кишки рекомендуется все манипуляции выполнять под контролем второго пальца хирурга, введенного в прямую кишку.
Трансанальный доступ. После дивульсии сфинктера прямую кишку расширяют ректальным зеркалом. Стенка кишки над кистой рассекается продольным разрезом, тератома выделяется и удаляется. Операция заканчивается ушиванием стенки прямой кишки и введением в прямую кишку газоотводной трубки.
Техника удаления тератом, расположенных в ректовагинальной перегородке.
Промежностный доступ характеризуется наименьшей инвазивностью при данной локализации образования. Методом гидравлической препаровки раствором новокаина расщепляется ректовагинальная перегородка, выделяется и удаляется тератома, рана ушивается с оставлением резинового выпускника.
Трансвагинальный доступ. Выполняется продольный разрез стенки влагалища над кистой, тератома и подтягивается наружу с помощью зажима. Выделение задней стенки проводится под контролем второго пальца, введенного в прямую кишку. Дефект влагалища ушивается узловым швом атравматичной нитью.
Наибольшие трудности возникают при хирургическом лечении крупных пресакральных тератом, что обусловлено ограниченностью доступа к этой области, близостью крестцовых венозных сплетений и стенки прямой кишки. В случаях, когда верхний полюс кисты достигает тазовой брюшины, обычно применяется комбинированный брюшно-промежностный доступ, который отличается большой травматичностью, инвазивностью и длительным периодом реабилитации. При этом, как правило, удаляется копчик для осуществления полноценного доступа к опухоли.
Лапаротомия позволяет со стороны живота вскрыть тазовую брюшину, отделить стенку кисты от прямой кишки, тем самым избежать серьезных осложнений.
Таким образом, мой опыт свидетельствует о том, что хирургическое лечение крупных пресакральных кист нередко сопровождается серьезными техническими трудностями вследствие ограниченности доступа и высокой травматичности. Достойной альтернативой традиционному лапаротомному и промежностному доступам является лапароскопический, обладающий существенными преимуществами при лечении неосложненных тератом, вследствие адекватной визуализации и минимальной травматичности вмешательства.
Дополнительную информацию по диагностике и хирургическому лечению околопрямокишечных тератоидных новообразований (пресакральные кисты) вы можете прочитать в моих статьях и монографиях:
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С., Мартынов М.М., Осипов В.В., Карпов О.Э. Лапароскопическое удаление пресакральной кисты // Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. – Т. 8, №5(прил. 5). - С. 300.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С. Иссечение пресакральной кисты лапароскопическим способом // Эндоскопическая хирургия. -1998, Т. 4, №4.-С. 32-34.
- Puchkov K., Filimonov V., Titov G., Chubezov D. Laparoscopic technology in coloproctology // Proktologia. – 2001. - Suppl. №1. – P. 97.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А., Хубезов А.Т., Титов Г.М. Хирургическое лечение тератоидных образований околопрямокишечной области // Проблемы колопроктологии. Вып. 18. - М., 2002.- С.195-198.
- Пучков К.В., Хубезов Д.А.. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: руководство для врачей.- М.: Медицина, 2005.- 280 с.
- Пучков К.В., Иванов В.В. и др. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.
Отзывы пациентов
dzyubanat@ukr.net
Благодарю Всевышнего за то, что мне выпала такая удача найти на просторах интернета уникального, талантливого хирурга Пучкова Константина Викторовича! Профессионал своего дела, замечательный добрый человек, любящий людей! Рядом с ним чувствуешь себя спокойно и уверено. 15 апреля 2020 г. Мне проведена сложная операция лапороскопически по удалению пресакральной кисты до 9 см в диаметре. Это просто чудо, насколько я чувствую себя прекрасно после операции. Я так счастлива, что такие специалисты живут и работают в нашей стране. Дай Бог Константину Викторовичу здоровья, долгих лет жизни, успехов и удачи в его каждодневном труде. Огромное вам спасибо! И огромное спасибо всей команде Швейцарской Университетской Клинике за профессионализм и прекрасное отношение к своим пациентам! Процветания Вам!!!
Пациент Александр. Пользователь под ником pushkarev1024
Спасибо за ваш труд и вашу доступность! 1 июля попал на приём, а 2 июля был прооперирован. Я был удивлён такой скорости принятия решения, честно. Вот что значит профессор и Профессионал своего дела. Чувствую себя на данный момент хорошо, стал заниматься спортом для поддержания здоровья, плавание и бег в меру, конечно. Смотрю ваши сторисы в Инстаграм. Вы тоже в активной форме, молодцы так держать! Спасибо ещё раз вам большое!!!
Жена пациента. Пользователь под ником lenok_pushok
Константин Викторович, добрый день!Хочу выразить Вам благодарность за операцию по удалению кисты забрюшинного пространства, проведённую моему мужу Александру в июле 2019 года. Только Вы и ваша команда смогли нам помочь! Спасибо Вам большое! Всех благ! Приятно иметь дело с профессионалами! P.S. У мужа все отлично благодаря Вам!!!
Огромное спасибо Вам, доктор, за внимание, за ответы пациентам, за терпение (в связи с работой вынуждена была просить несколько раз о переносе операции). Спасибо специалистам и персоналу клиники за профессионализм и человеческую заботу.
А главное спасибо - Вам, доктор, и Вашим золотым рукам! Долгих лет жизни Вам, успешной практики, в том числе научной. Вы нужны людям!
С уважением Ваша благодарная пациентка, Ерохина В. А. , г. Брянск
Низкий поклон таким врачам, как профессор Пучков К.В.
Хочу выразить огромную благодарность доктору медицинских наук, профессору Пучкову Константину Викторовичу, который провел мне уникальную операцию 01.11.2017 по удалению пресакральной кисты забрюшинного пространства.
В 2001 году в одной из городских клинических больниц г. Москвы у меня обнаружили объемное образование забрюшинного пространства (кисту) в диаметре до 7 см. Была проведена операция путем разреза брюшной полости, образование не было извлечено в связи с нахождением в непосредственной близости брюшной аорты и крестца.
В 2003 году была проведена повторная операция в другой клинической больнице г. Москвы, где врачи меня заверили, что все пройдет благополучно. В итоге операция закончилась неудачно, образование так же не было удалено. На теле появился еще один рубец.
При этом врачи сообщили мне, что помочь они мне не смогут.
В августе 2017 года у меня появились проблемы со стороны мочеиспускания и кишечника в области малого таза. Я обратилась к своему знакомому гинекологу, которая сказала мне, что киста у меня значительно увеличилась в размере и стала давить на органы малого таза. При контрольном мрт с контрастным веществом выявили, что киста увеличилась до 11 см в диаметре с компрессией мочеточников и магистральных сосудов.
Я стала обращаться за консультацией в клиники к врачам с целью проведения операции по удалению данной кисты. Многие врачи отказывались от проведения операции либо предлагали провести операцию способом, который является очень травматичным для пациента, влечет за собой удаление копчика, большую потерю крови, и нет гарантий, что я не стану инвалидом.
Тогда я стала искать в интернете отзывы и статьи по аналогичной проблеме и диагнозу, и нашла статью профессора Пучкова К.В. с описанием похожих случаев диагноза и проведения оперативного лечения с использованием лапароскопических методик. 18.10.2017 Пучковым К.В. мне была проведена консультация в Швейцарской университетской клинике, профессором было предложено мне осуществить операцию по удалению кисты с использованием лапароскопических методик. Константин Викторович произвел на меня неизгладимое впечатление, вселил уверенность на благополучное проведение операции.
Предоперационную подготовку я прошла в этой же клинике за один день.
01.11.2017 мне была произведена уникальная операция по удалению пресакральной кисты диаметром 13 см с сохранением всех остальных органов и их функций. За что я хочу сказать Константину Викторовичу огромное спасибо за его высокий профессионализм, золотые руки и доброе сердце.04.11.2017 я была выписана домой. Во время нахождения в клинике и подготовке к операции мне была оказана всесторонняя помощь специалистов данной клиники. За что, хочу также выразить огромную благодарность профессору Серебрянскому Ю.Е., лечащему врачу Евстратову Р.М. и всем медицинским работникам данной клиники. Хочу поблагодарить старшего администратора Троицкую О.Н. за ее оперативную работу.
Желаю клинике процветания и крепкого здоровья всем ее сотрудникам, работающим на благо своих пациентов.
Надеюсь, что мой случай будет поучительным для многих пациентов, что не надо отчаиваться и есть специалисты, которые могут оказать высоквалифицированную помощь даже при сложных диагнозах.
С уважением и благодарностью, Олейник К.В.
Никогда не думала, что так сложно будет писать слова благодарности врачу, подарившему жизнь моей дочери...., наверное потому, что вновь приходится мысленно возвращаться в тот кошмар, который мы с дочерью пережили в декабре 2015 года. Ту сумасшедшую воронку, в которой перемешалось все: предательство, ошибки, равнодушие и безучастность врачей, бесконечные очереди в больницах, анализы, диагнозы, опять анализы, очереди, слезы, отчаяние... и ребенок на руках, которому так нужна мама.
Это тот ад, через через который пришлось нам пройти, прежде чем мы открыли двери Вашей клиники.
Дорогой Константин Викторович, я бесконечно благодарна Вам за спасение моей дочери, за жизнь, которую Вы ей подарили 22 декабря 2015 года, за Ваши ЗОЛОТЫЕ РУКИ, доброе сердце и профессионализм.
Мне страшно представить что было бы сейчас с моей девочкой без Вашей помощи. Вы нам подарены судьбою, ведь в недрах интернета я искала уже даже не врачей, а появилась единственная информация и она была о Вас - хирурге с мировым именем Пучкове К.В. Вот и все!!! Я больше не искала никого и ни что.
Я уверовала в то, что Вы тот, кто поможет нам в беде. И Вы это сделали. Спасибо Вам.
Счастья Вам, дорогой Константин Викторович, ведь Вы им так щедро делитесь со своими пациентами.
С уважением, Людмила Дмитриченко, мама Каковкиной Олеси
dmluda@mail.ru
Здравствуйте, Константин Викторович!
Пишет Вам Ваша пациентка, Шушпанова Татьяна Ивановна, которую Вы оперировали меня 5
декабря 2014 года по поводу иссечения пресакральной кисты. У меня все хорошо, я постепенно восстанавливаюсь.
И я, и мои близкие – мы восхищаемся Вашим искусством врачевания и словом, и
делом. И благодарим Вас за оказанную мне помощь.
Берегите себя, Вы нужны людям.
С уважением, Татьяна Ивановна.
Константин Викторович, я тоже говорю Вам ОГРОМНОЕ СПАСИБО за помощь! Особенно за то, что помощь эта была очень быстрой и действенной.<