Лапароскопическая спленэктомия

Лапароскопическая спленэктомия является альтернативой открытой операции и при соответствующих мануальных навыках хирурга и достаточном материально-техническом обеспечении учреждения позволяет значительно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить послеоперационный койко-день и улучшить качество жизни больных.

Топографическая анатомия селезенки

Селезенка представляет собой небольшой орган клиновидной формы, расположенный в верхнем квадранте живота, ограниченный спереди задней стенкой большой кривизны желудка, сзади – левой почкой, сверху – диафрагмой, снизу – селезеночным изгибом ободочной кишки (рис. 1).

Основное значение для оперирующего хирурга имеет состояние связочного аппарата с проходящими сосудами и его взаимоотношение с прилежащими органами. В классическом варианте выделяют две крупные связки, желудочно-селезеночная (располагается спереди) и селезеночно-почечная (сзади), и две мелкие - селезеночно-диафрагмальная (сверху) и селезеночно-ободочная (снизу) (рис. 2,3,4).

Из крупных связок наиболее важна желудочно-селезеночная, в которой проходят короткие сосуды желудка и левые желудочно – сальниковые сосуды. Продолжением связки по большой кривизне, ниже селезенки, является уже желудочно-ободочный отдел большого сальника, в котором располагаются левые желудочно-сальниковые артерии. Латеральный отдел отдельно выделяется в селезеночно-сальниковую связку.

Вторая крупная связка селезенки – селезеночно-почечная. Она как бы окутывает селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы и образует задний листок желудочно-селезеночной связки. Верхняя часть данной структуры простирается выше почки и соединяет верхний полюс селезенки с диафрагмой (селезеночно-диафрагмальная связка).

Селезеночно-ободочная связка проходит от нижнего полюса селезенки к селезеночному изгибу.

Селезеночно-почечная, диафрагмально – ободочная (рис. 4) и селезеночно-диафрагмальная связки обычно лишены сосудов, поэтому их можно безбоязненно и без осложнений пересекать при мобилизации селезенки.

Строение селезеночной артерии отличается значительной вариабельностью (рис. 5).

Разнообразны варианты ее изгибов, мест отхождения панкреатических ветвей и типов конечного ветвления. В 90% случаев селезеночная артерия берет начало от чревного ствола. Затем, извиваясь, она идет над телом и хвостом поджелудочной железы вглубь, к задней париетальной брюшине сальниковой сумки.

Селезеночная артерия обеспечивает основное кровообращение тела и хвоста поджелудочной железы, отдавая к ним 4-5 ветвей, две из которых обычно являются доминантными.

Приближаясь к воротам селезенки, селезеночная артерия, как правило (70-80%), делится на две основные ветви, реже - на три. В 2/3 случаев встречается ранний вариант разделения артерии и широкое разделение сосудов в области ворот.

Желудочно-селезеночные (короткие желудочные) сосуды начинаются от воротных ветвей селезеночной артерии, пересекают желудочную поверхность селезенки и достигают большой кривизны желудка. Самая высоко расположенная артерия проходит в узком отделе желудочно-селезеночной связки, далеко сзади за кардиальным отделом желудка.

Селезеночная вена располагается ниже и кзади от селезеночной артерии и проходит по задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы. В нее впадает левая желудочно-сальниковая вена, несколько вен поджелудочной железы, в 35% случаев - нижняя брыжеечная вена, в 31% - левая желудочная вена и, достаточно редко, короткие вены желудка (чаще всего они впадают непосредственно в селезенку). Позади шейки поджелудочной железы селезеночная вена сливается с верхней брыжеечной веной, в результате чего образуется воротная вена. По селезеночной вене проходит около 30% всей крови, циркулирующей в системе воротной вены.

Хвост поджелудочной железы (рис. 6) в 50% случаев располагается на уровне середины селезенки, непосредственно в области ворот, в 42% - у нижнего полюса, и только в 8% - у верхнего полюса селезенки. У 30% пациентов поджелудочная железа непосредственно соприкасается с селезенкой, у 70% - размещается примерно в 1 см от ее поверхности.

Добавочные селезенки (рис. 7) встречаются у 10-30% индивидуумов и в большинстве случаев располагаются в местах, развивающихся из дорсального мезогастриума.

Из числа пациентов, у которых обнаруживаются добавочные селезенки, у 63% имеется одна, у 20% - две и у 17% - три и более. В 85-95% случаев рассматриваемые образования располагаются в воротах селезенки или в непосредственной близости от них.

Наиболее эффективные методы обнаружения добавочных селезенок- компьютерная томография и радиоизотопное сканирование с использованием тромбоцитов меченных 111 In или 99 Тс. Интраоперационно поиск добавочных селезенок в первую очередь необходимо проводить в местах, где они локализуются чаще всего:

• в воротах селезенки;
• в области хвоста поджелудочной железы;
• в связках селезенки:
• желудочно-селезеночной,
• селезеночно-ободочной,
• желудочно-ободочной,
• селезеночно-почечной.

У 5-14% индивидуумов добавочные селезенки могут локализоваться и в других местах:

• в большом сальнике;
• вдоль селезеночной артерии;
• в брыжейке тонкой или толстой кишки;
• в полости малого таза (у женщин);
• в области левой яичковой артерии (у мужчин).

Показания к операции

Показания к спленэктомии можно разделить на две группы: хирургические и гематологические (таблица 1).

1. Повреждения селезенки открытые, закрытые (одно- и двухмоментные разрывы)
2. Абсцесс селезенки
3. Кисты селезенки (непаразитарные, паразитарные)
4. Опухоли селезенки (доброкачественные – гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы, злокачественные – фибросаркомы, лимфосаркомы и т.п.)
5. Портальная гипертензия со спленомегалией и гиперспленизмом

1. ИТП (болезнь Верльгофа)
2. Апластическая анемия
3. Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара)
4. Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии
5. Полицитэмии (эритремии)
6. Хронический лейкоз
7. Неходжкинская лимфома
8. С целью диагностики и лечения лимфогранулематоза.

Техника лапароскопической спленэктомии

Лапароскопическая спленэктомия является сложной и ответственной операцией. К ее выполнению необходимо приступать при наличии хорошо оборудованной операционной и достаточного мануального опыта работы под контролем эндовидеолапароскопа. Необходимо, чтобы оперирующий хирург имел опыт выполнения открытых спленэктомий.

Лапароскопическая спленэктомия технически легче выполнима у пациентов с нормальным размером органа или с умеренным его увеличением (до 11-20 см). Размеры селезенки, превышающие 30 см, а также висцеральное ожирение создают значительные технические трудности в идентификации и хирургической обработке анатомических структур ворот селезенки.

При выполнении лапароскопической спленэктомии наиболее предпочтительным является положение пациента на спине. После наложения пневмоперитонеума (пупок является местом инсуффляции и установки первого порта) головной конец стола приподнимаем на 20° и поворачиваем пациента на правую сторону под углом 20°. В результате изменения положения операционного стола облегчается доступ к воротам селезенки за счет медиальной дислокации внутренних органов.

Расположение операционной бригады зависит от установок клиники и индивидуальных особенностей оперирующего хирурга (рис. 8).

Лапароскопическую спленэктомию следует выполнять несколькими этапами. Сначала последовательно пересекается связочный аппарат селезенки, состоящий из 4 связок (желудочно-селезеночная, селезеночно-ободочная, селезеночно-почечная и селезеночно-диафрагмальная). Далее лигируются селезеночные сосуды и пересекается поджелудочно-селезеночная связка. В завершении операции препарат селезенки извлекается из брюшной полости.

Мобилизация желудочно-селезеночной связки начинается у нижнего полюса селезенки, лигируется и пересекается левая желудочно-сальниковая артерия.

Постепенно поднимаясь вверх, вскрывается полость сальниковой сумки и поэтапно пересекаются короткие желудочные сосуды. Как правило, их около 6, причем последняя (самая верхняя) проходит в очень узком участке желудочно-селезеночной связки (ширина не более 1 см), что создает значительные трудности при ее лигировании и пересечении. Вскрытие желудочно-селезеночной связки лучше всегда начинать с нижнего края, поскольку в этом месте связка наиболее широка, часто встречается бессосудистая зона и очень редко бывает облитерирована полость сальниковой сумки. Короткие желудочные сосуды пересекаются аппаратом LigaSure, 10 мм инструментом Atlas.

Далее аппаратом LigaSure пересекается ободочно-селезеночная связка, постоянно удерживая в поле зрения стенку толстой кишки.

Следующим этапом, путем тупой диссекции тканей, два инструмента проводятся между нижним полюсом селезенки и диафрагмально-ободочной связкой. При высоком ее расположении приходится частично ее пересекать, чтобы получить достаточный хирургический доступ к селезеночно-почечной связке, которая лежит сразу же кнутри от заднего края селезенки, располагаясь между поджелудочной железой и почечной фасцией. Левой рукой, мягким 5 мм зажимом селезенка отводится медиально, натягивая, таким образом, селезеночно-почечную связку и осторожно правой рукой монополярными ножницами проводится диссекция тканей между селезенкой и почечной фасцией (Герота). Этот этап является основным и самым сложным в мобилизации селезенки, поскольку позволяет освободить заднюю поверхность поджелудочно-селезеночной связки с проходящими в ней селезеночными артериями. Без выполнения этого этапа практически невозможно наложить на ножку селезенки бранши сшивающего аппарата или захватить в толще связки сосуды инструментом Atlas (LigaSure).

Для полного лигирования сосудистой ножки, как правило, достаточно 2-3 прошивания. Ни в одном случае нами не было отмечено кровотечения из линии швов. Следует отметить еще одно преимущество использования эндоскопических сшивающих аппаратов и системы «LigaSure» при работе в области ворот селезенки – ширина бранш инструментов составляет от 10 до 12 мм, что позволяет не травмировать хвост поджелудочной железы, одновременно осуществляя надежный гемостаз (рис. 9).

Последним этапом эндоножницами или инструментом Atlas (LigaSure) проводится пересечение селезеночно-диафрагмальной связки, которая является продолжением селезеночно-почечной связки и, как правило, не содержит сосудистых структур.

В ряде случаев, обычно при развитии периспленита, селезенка фиксирована спайками к диафрагме. Пересечение их с помощью аппарата «LigaSure» позволяет прецизионно выполнить данный этап (рис. 10).

Для безопасного извлечения из брюшной полости селезенки она помещается в плотный пластиковый контейнер. Для удобства расправления пакета и фиксации его нижней стенки к поясничной мышце внутрь последнего помещается трехлепестковый "Эндоретрактор" («Auto Suture»).

Края пластикового контейнера извлекаются через параумбиликальный доступ путем его расширения до 4 см. Селезенка фрагментировали и извлекали по частям.

Удаление из брюшной полости фрагментов селезенки является одним из принципиальных моментов оперативного вмешательства. С целью профилактики имплантации селезеночной ткани при гематологических заболеваниях и злокачественных опухолях необходимо все манипуляции с извлечением селезенки (морцеллирование, фрагментация, аспирация пульпы и пр.) проводить в прочном пластиковом контейнере. Мы наблюдали один случай имплантации селезеночной ткани в большой сальник у пациента с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, который был повторно оперирован нами через 1 год в связи с рецидивом заболевания.

Если оперативное вмешательство проводится по поводу травмы селезенки или ее кисты (есть гистологическое подтверждение доброкачественности процесса), необходимо, по нашему мнению, выполнять имплантацию ткани органа в большой сальник. Часть селезенки (примерно 100 мг) размельчают на кусочки до 5-10 мм и имплантируют в сформированный карман большого сальника. Эту процедуру можно выполнить как полностью лапароскопическим доступом, что более сложно, так и используя экстракорпоральную технику (после извлечения селезенки прядь большого сальника выводится на брюшную стенку через расширенный умбиликальный прокол, в него имплантируется ткань органа и поэтапно погружается в брюшную полость). Наш опыт и исследования ряда авторов убедительно доказывают эффективность такой процедуры. Отмечается приживление аутотрансплантированной ткани с формированием структурных элементов селезенки и достаточная функциональная активность спленоидов в 70% случаев. Противопоказанием является наличие гнойного процесса в брюшной полости и возраст пациентов старше 50 лет.

После извлечения селезенки и герметизации брюшной полости осуществляется ее промывание, при этом используется около 2 литров физиологического раствора.

Санация брюшной полости необходима по двум причинам, первая из которых– усиление после спленэктомии иммунодефицитного состояния вследствие нарушения регуляции деятельности и созревания Т- и В – клеток, угнетения первичного иммунного ответа, снижения уровня гамма-глобулинов и, как следствие, увеличение частоты развития гнойно-септических осложнений; вторая – повреждение капсулы органа при выполнении оперативного вмешательства неизбежно, что сопровождается попаданием в брюшную полость спленоцитов, не исключающих возможности имплантации и рецидива заболевания.

При использовании аппарата «LigaSure» страховой дренаж страховой дренаж в брюшной полости не оставляем.

У ряда гематологических больных отмечается исходная коагуло- и ангиопатия, анемия, что приводит к повышенной кровоточивости тканей во время вмешательства и в послеоперационном периоде, поэтому необходимо тщательно осуществлять гемостаз в зоне операции и ушивать послойно проколы брюшной стенки. Для этой цели мы используем иглы «Эндоклоуз» (Auto Suture).

Как неоднократно отмечалось выше, в своей работе для мобилизации связочного аппарата и обработки ножки селезенки, нами используется биполярный электрохирургический генератор «LigaSure», который позволяет повысить скорость и безопасность оперативного вмешательства и, по сравнению с аппаратной техникой, является более экономичным.

Таким образом, преимущества лапароскопической спленэктомии заключаются в комфортном послеоперационном периоде, снижении интра- и послеоперационных осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, выраженном косметическом эффекте, что безусловно связано с меньшей инвазией оперативного вмешательства, более низким уровнем хирургического стресса и ранней активизацией больных.

Лапароскопическая спленэктомия при беременности

Рис. 8. Расположение хирургической бригады при выполнении лапароскопической спленэктомии.

Рис. 9. Пересечение ножки селезенки при помощи инструмента Atlas аппарата «LigaSure».

Рис. 10. Пересечение висцеро-париетальных спаек с помощью аппарата «LigaSure».

В настоящее время выполняется достаточно широкий спектр лапароскопических операций при беременности: аппендэктомия, вмешательства на желчевыводящих путях, адреналэктомия, ликвидация кишечной непроходимости, операции на органах малого таза. Преимущества малоинвазивных видов оперативных вмешательств, в сравнении с традиционным методом, бесспорны. Минимальный риск развития послеоперационных грыж и невынашивания беременности, уменьшение лекарственной нагрузки на плод делают этот метод предпочтительным. Тем не менее следует отметить, что при большом сроке беременности увеличенная матка ограничивает объем свободной брюшной полости, затрудняя манипуляции инструментами.

Сообщения о выполнении лапароскопических спленэктомий при беременности появились в мировой литературе совсем недавно [15, 16].

Профессором Пучковым К.В. на базе Рязанской ОКБ выполнено 2 лапароскопических спленэктомии при беременности II триместра, первая из которых - 21.05.1997 г. – впервые в мире.

Показаниями к оперативному вмешательству у обеих беременных пациенток явились заболевания крови. Учитывая меньшую инвазивность лапароскопических процедур, в сравнении с открытыми, и накопленный опыт выполнения подобных операций, оба вмешательства было решено произвести лапароскопически. Полученные результаты приведены ниже на примере одного из клинических случаев.

Больная П, 23 лет, № истории болезни 6788, находилась в отделении лапароскопической хирургии и гинекологии ОКБ г. Рязани с 21.05.1997 г. по 27.05.1997 г. с диагнозом: врожденная гемолитическая микросфероцитарная анемия; беременность 16-17 недель. Страдает наследственной гемолитической анемией, неоднократно планировалось оперативное лечение, от которого пациентка отказывалась по разным причинам. Показанием для вмешательства явилась вероятность развития гемолитической желтухи и гибели плода в III триместре беременности. Пациентка обследована и подготовлена в гематологическом отделении - консилиумом рекомендована спленэктомия.

При объективном исследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы и склеры обычной окраски. Со стороны органов грудной клетки отклонений от нормы нет. АД-120/80, пульс - 74 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. В гипогастрии пальпаторно определяется увеличенная матка. При лабораторно-инструментальном исследовании выявлено: анемия (Эр. – 3,3×1012/л, Hb – 90г/л), анизоцитоз, пойкилоцитоз, диаметр эритроцитов – 5,4мкм-3%, 6,3мкм-23%, 7,2мкм-61%, 8,1мкм-12%, 9мкм-1%, гипербилирубинемия (общ. – 45 мкмоль/л, непр. – 33 мкмоль/л, прямой – 12 мкмоль/л), при УЗИ брюшной полости – селезенка обычных размеров.

22.05.1997 г. под интубационным наркозом произведена операция – лапароскопическая спленэктомия. Интраоперационная кровопотеря составила 20-30 мл. В ходе операции перелито 440 мл одногруппной свежезамороженной плазмы. Длительность вмешательства составила 1ч 20 м.

Течение послеоперационного периода удовлетворительное. Проводилась превентивная а/б-терапия (клафоран 1,0 × 2 р/сут., в/м), двукратная инфузия кристаллоидов (изотонический раствор хлорида натрия – 1800 мл/сут) и обезболивающая терапия ненаркотическими анальгетиками (баралгин – трехкратно в течение двух суток). Страховой дренаж удален на 2 сутки. Лабораторные показатели при выписке в пределах нормы (билирубин - общ. – 10,8 мкмоль/л, непр. – 7,8 мкмоль/л, прямой – 3,0 мкмоль/л).

Гистология №8883/88 от 28.05.97 г. – ткань селезенки со стертым рисунком строения, пропитанная плазмой, эритроцитами, с большим количеством зерен бурого пигмента.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции. Осмотрена спустя 4 года – состояние удовлетворительное, показатели билирубина в пределах нормы. Беременность закончилась срочными родами естественным путем, ребенок здоров.

Техника лапароскопической спленэктомии в обоих случаях была идентичной, но имела определенные особенности, заключающиеся в изменении точек введения инструментов. Из умбиликального доступа через иглу Вереша накладывали карбоксиперитонеум до 15 мм рт. ст. со скоростью 1,6 л/мин. Использовали 5 троакаров: 1 - умбиликальный - для введения 30° лапароскопа - располагался на 4 см выше пупочного кольца, 2 - в правой мезогастральной области по среднеключичной линии - для введения зажима «Endo Babcock» («Auto Suture») и захвата желудка; 3 - по средней линии на 4-5 см ниже мечевидного отростка - для введения мягкого зажима; 4 - в левом подреберье по среднеключичной линии - для введения основных инструментов (клипсаппликатора, ножниц, диссектора, сшивающего аппарата); 5 - в левой мезогастральной области - для введения инструмента «Endo Retract» («Auto Suture») и отведения большого сальника - на уровне пупочного кольца. Таким образом, умбиликальный и левый мезогастральный троакары располагались несколько выше мест стандартного введения инструментов, используемых при лапароскопической спленэктомии.

Литература по теме "Лапароскопическая спленэктомия"

Пучков К.В., Иванов В.В., Поддубный И.В., Толстов К.Н. Лапароскопическая спленэктомия: хирургическая тактика и технические аспекты: монография. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М. - 2007. - 88 с

1. Винд Г.Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз.- М.: Мед. лит., 1999.- 384 с.
2. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей/ Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова.- М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002.- 440 с.
3. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая Хирургия: Прошлое и настоящее// Эндоскопическая хирургия.-1995.-№1.-С. 5-8.
4. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия - новые задачи и направления научного поиска // Эндоскопическая хирургия.- 1997.- №2.- С.54-55.
5. Кириакиди С.Ф. Лапароскопическое лечение острой спаечной кишечной непроходимости при беременности большого срока. // Эндоскопическая хирургия.-1996.-№2.-С. 25.
6. Оперативная хирургия / Под ред. Ф.И. Литмана. Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1985.- 1175 с.
7. Сорокин Д.К., Торбунов А.С., Сорокин К.Л. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у беременных // Эндоскопическая хирургия.-1999.-№2.-С. 62-63.
8. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопическая спленэктомия // Эндоскопическая хирургия. – 1996. – Т.2, №4. – С. 26-27.
9. Пучков К.В., Мартынов М.М., Гаусман Б.Я., Курышкин А.В., Горевой А.А. Открытая или лапароскопическая спленэктомия? // Эндоскопическая хирургия.-1997.-Т.3, № 1.-С.22-26.
10. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Мартынов М.М. Лапароскопическая спленэктомия: преимущества и технические аспекты // Эндоскопическая хирургия. -1997.-Т.3, № 1.-С.90.
11. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопическая спленэктомия // Анналы хирургической гепатологии. – 2000. – Т.5, №2. – С.542-543.
12. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопическая спленэктомия у беременных // Анналы хирургической гепатологии. – 2000. – Т.5, №2. – С.542-543.
13. Пучков К.В., Приступа А.С., Князев О.В., Осипов В.В., Родиченко Д.С. Лапароскопическая спленэктомия: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ, 2002.- 39 с.
14. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С., Приступа А.С. Лапароскопическая спленэктомия во втором триместре беременности: выбор доступа и сроков вмешательства // Тихоокеанский мед. журн. - 2003. - №1(11). – С.87-89.
15. Пучков К.В., Осипов В.В., Иванов В.В. Бесшовный метод лапароскопической спленэктомии // X Российско-Японский мед. симпоз., Якутск, 22 – 25 августа, 2003 г.: тез. докл. - Якутск, 2003. - С. 635.
16. Пучков К.В., Иванов В.В., Кувшинов А.С.. Новые возможности в лапароскопической хирургии селезенки // 8-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. РНЦХ РАМН, М., 2004 г.- С. 282-284.
17. Пучков К.В. Эндовидеохирургические вмешательства на селезенке: избр. лекции по эндовидеохирургии / под ред. В.Д. Федорова.- СПб.: ООО «Фирма «КОСТА», 2004.- 216 с.
18. Тимербулатов М.В., Хасанов А.Г., Фаязов Р.Р., Каюмов Ф.А. Органосохраняющая и минимальноинвазивная хирургия селезенка. – М.: МЕДпресс – информ, 2004. – 224 с.
19. Шипов А.К. Клиническая хирургия. Ярославль.- 1969.- 508 с.
20. Пучков К.В., Иванов В.В., Поддубный И.В., Толстов К.Н. Лапароскопическая спленэктомия:хирургическая тактика и технические аспекты: Монография. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М. - 2007. - 88с.
21. Давиденко Н.В., Пучков К.В. Случай развития острой идиопатической тромбоцитопении у пациентки с повторной ревматической лихорадкой // 20 лет Клинической больнице №1: Сб. науч.-практ. работ. / ГУП «Медицинский центр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008. - С.133 - 155.
22. Пучков К.В., Иванов В.В., Осипов А.В. Бесшовный метод лапароскопической спленэктомии // Эндоскопическая хирургия. – 2009. - Т.15, №1. – С.116 - 117.
23. Пучков К.В., Тилов К.И. Выбор пункционной траектории при тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых образований селезенки // Московский хирургический журнал .– 2011.- №6 (22). – С.18- 21.
24. Пучков К.В., Тилов К.И. Выбор пункционной траектории при тонкоигольной аспирационной биопсии очаговых образований селезенки // Диагностическая и интервеционная радиология .– 2012.- т.6.- №3. – С.83- 86.
25. Пучков К.В., Пучков Д.К. Органосохраняющие операции на селезенке, оценка эффективности применения лапароскопического метода // Эндоскопическая хирургия.– 2013. -Выпуск №2., №1. – С.186-187.
26. Puchkov K. V., Puchkov D. K. Spleen conserving surgery. The evaluating the effectiveness of laparoscopic method // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
27. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты выполнения лапароскопических операций на селезенке // VI Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы конгресса. 10—11 июня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во « Альт Консул», 2015 г. – С. 74 – 75.
28. Akira S., Yamanaka A., Ishihara T., Takeshita T., Araki T. Gasless laparo-scopic ovarian cystectomy during pregnancy: comparison with laparotomy // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1999.- Т. 180(3 Pt 1).- P. 554-557.
29. Backus C.L., Park A.E., Matthews B.D., Heniford B.T. Mini-laparoscopic splenectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2000. - Oct; 10(5):259-262.
30. Brodsky J.A., Brody F.J., Walsh R.M., Malm J.A., Ponsky J.L. Laparoscopic splenectomy // Surg. Endosc. 2002; 16(5):851-854.
31. Carr J.A., Shurafa M., Velanovich V., Surgical indications in idiopathic sple-nomegaly // Arch. Surg. – 2002; 137(1):64-68.
32. Demeure M.J., Carlsen B., Traul D., Budney C., Lalande B., Lipinski A., Cruikshank D., Kotchen T., Wilson S. Laparoscopic removal of a right adrenal pheochromocytoma in a pregnant woman // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. -1998.-Т. 8(5).-P. 315-319.
33. Delaitre B., Maignien B. Laparoscopic splenectomy // Br. J. Surg. -79:1334. Espert J.J., Targarona E.M., Bombuy E. Evaluation of risk of splenosis during laparoscopic splenectomy in rat model // World J. Surg. – 2001. - Jul;25(7):882-885.
34. Esposito C., Schaarschmidt K., Settimi A., Montupet P. Experience with laparoscopic splenectomy // J. Pediatr. Surg. - 2001; 36(2):309-311.
35. Iwase Kazuhiro, Higaki Jun, Yoon Hyung-Eum, Mikata Shoki, Tanaka Yasu-shi, Takahashi Tsuyoshi, Hatanaka Kazuo, Tamaki Toshiharu, Hori Shinichi, Mitsuda Nobuaki, Kamiike Wataru. Hand-Assisted Laparoscopic Splenectomy for Idiopathic Thrombocytopenic Purpura During Pregnancy // Surg. Laparosc. En-dosc. - 2001. – Т. 11(1). - P. 53-56.
36. Hardwick R.H., Slade R.R., Smith PA., Thompson M.H. Laparoscopic sple-nectomy in pregnancy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. - 1999. - Т. 9(5).- P. 439-40.
37. Hardwick R.H., Slade R.R., Smith PA., Thompson M.H. Laparoscopic sple-nectomy in pregnancy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. - 1999. - Т. 9(5).- P. 439-40.
38. Friedman R.L., Fallas M.J., Carroll B.J., Hiatt J.R., Phillips E.H. Laparo-scopic splenectomy for ITP. The gold standart // Surg. Endosc. – 1996. - Oct;10(10): 991-995.
39. Graham G., Baxi L., Tharakan T. Laparoscopic cholecystectomy during preg-nancy: a case series and review of the literature // Obstet. Gynecol. Surv. 1998. – Т. 53(9). - P. 566-574.
40. Glehen O., Caillot J.L., Francois Y. Splenectomy for splenomegaly of more than 1000 grams. A retrospective study of 36 patients // Ann. Chir. -1997;51(10):1099-1105.
41. Greene A.K., Hodin R.A. Laparoscopic splenectomy for massive sple-nomegaly using a Lahey bad // Am. J. Surg. – 2001. - Jun; 1881(6):543-546.
42. Klingler P.J., Tsiotos G.G., Glaser K.S., Hinder R.A. Laparoscopic splenec-tomy: evolution and current status // Surg. Laparosc. Endosc. – 1999. - Jan;9(1):1-8.
43. Kuriansky J., Bilik R., Shabtai M., Avigad I., Ayalon A. Preliminary report of experience with laparoscopic splenectomy in adults and children // Harefuah. -1999. – Mar. - 1; 136(5):341-343, 420.
44. Manncke K., Raestrup H., Buess G., Becker H.D. Future perspectives in laparoscopic surgery // Ann. Chir. Gynaecol. - 1994. - Т. 83.- -P. 125-135.
Nelson E.W., Mone M.C. Splenectomy in high-risk patients with splenomegaly //Am. J. Surg. – 1999. - Dec; 178(6):581-586.
45. Park A., Targarona E.M., Trias M. Laparoscopic surgery of spleen: state of the art // Langenbecks Arch. Surg. – 2001. - Apr; 386(3):230-239.
46. Poulin E.C., Thibault C. The anatomic basis for laparoscopic splenectomy //Can. J. Surg. – 1993. - 36:484-488.
47. Rosin D., Bank I., Gayer G. Laparoscopic splenectomy for torsion of wander-ing spleen associated with celiac axis occlusion // Surgical Endoscopy. – 2002. - DOI: 10.1007.
48. Targarona E.M., Espert J.J., Bombuy E. Complications of Laparoscopic splenectome // Arch. Surg. – 2000. - Oct; 135(10):1137-1140.
49. Targarona E.M., Balague C., Cerdan G. Hand-assisted laparoscopic splenec-tomy (HALS) in cases of splenomegaly: a comparison analysis with conventional laparoscopic splenectomy // Surg. Endosc. – 2002. - Mar; 16(3):426-430.
50. Thomas S.J., Brisson P. Laparoscopic appendectomy and cholecystectomy during pregnancy: six case reports // J. Soc. Laparoendosc. Surg., - 1998. -2(1).- P. 41-46.
51. Torelli P., Cavaliere D., Casaccia M. Laparoscopic splenectomy for hemato-logical diseases // Surg. Endosc. – 2002; 16(6):965-971.
52. Toth L., Takacs K., Balika Z., Felker J. Splenectomy and spleen autotrans-plantation due to splenic cyst // Acta. Chir. Hung. - 1997; 36(1-4):364-365.

Отзывы пациентов

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков