Рецидив грыжи пищевода
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — дефект желудочно-кишечного тракта, который сопровождается гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Единственно эффективным методом лечения при этом заболевании является хирургическое вмешательство — фундопликация. Однако у 3-40% пациентов после проведенной операции развивается рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Что может привести к рецидиву ГПОД?
Существует несколько причин неудовлетворительного результата хирургического лечения ГПОД. Это может быть вследствие используемой техники проведения операции. Например, недостаточная мобилизация абдоминального отдела пищевода, желудка и грыжевого мешка приведет к перемещению желудка в средостение, поэтому в ходе оперативного вмешательства все структуры должны располагаться в полости брюшины без натяжения. Немаловажным условием является иссечение грыжевого мешка; в некоторых случаях это требует от хирурга определенного опыта. Использование рассасывающегося шовного материала при коррекции величины хиатального отверстия в ходе операции, чрезмерные размеры — подобные погрешности также могут стать причиной рецидива ГПОД после операции.
При большом размере грыжевого дефекта при пластике местными тканями без использования сетчатого импланта рецидив возникает у 6-65% прооперированных. Разброс в показателях связан с профессионализмом хирурга: чем опытнее врач, тем меньше вероятность рецидива.
Существуют также анатомические факторы, приводящие к повторному появлению грыжи. Например, растяжение ушитого до нормальных размеров пищеводного отверстия диафрагмы, гипотрофия или фиброз ножек диафрагмы, прорезывание швов крурорафии могут привести к рецидиву грыжи пищевода. Укорочение пищевода, нередко являющееся осложнением гастроэзофагеального рефлюкса, при котором повреждаются глубокие слои пищевода, также можно рассматривать в качестве причины рецидива.
Важную роль в развитии рецидива ГПОД играет преждевременная физическая нагрузка, кашель, рвота, болевой синдром, запоры после операции, беременность, в результате которых увеличивается давление в брюшной полости. В результате прочность конструкции снижается, возможно прорезывание швов, смещение в средостение манжеты — как неизмененной, так и несостоятельной, повторное перемещение желудка в средостение. Неблагоприятными факторами являются: лишний вес пациента, слабость соединительной ткани, несоблюдение режима питания.
Таким образом, развитие рецидива ГПОД зависит от способа закрытия грыжевых ворот, состояния тканей пациента, наличия провоцирующих факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления. Но следует различать понятия «рецидив ГПОД» и «рецидив ГЭРБ».
Рецидив гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — это возобновление патологического рефлюкса после антирефлюксного оперативного вмешательства. Он развивается при несостоятельности манжеты без миграции, возможно появление симптомов ГЭРБ разной степени выраженности, изменение слизистой дистального отдела пищевода. Повторное развитие ГЭРБ может появляться на фоне рецидива ГПОД или без него в результате несостоятельности фундопликационной манжетки. При повторном появлении цилиндроклеточной метаплазии после ее полной эрадикации речь идет о рецидиве пищевода Барретта.
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону:
Что делать
О неэффективности хирургического лечения свидетельствует то, что симптомы, которые беспокоили пациента до операции, появились вновь. Единственной возможностью исправления ситуации является повторная операция. Однако такое вмешательство является более трудоемким и технически сложнее, что требует от хирурга большого опыта. Как правило, высокого уровня профессионализма можно достичь после выполнения не менее чем 1000 операций по поводу ГПОД.
Существуют различные методики лечения ГПОД, суть которых заключается в отделении фундопликационной манжетки, выделении ножек пищеводного отверстия диафрагмы, устранении грыжи с ушиванием диафрагмального отверстия и т.д. Большинством отечественных специалистов используется фундопликация по Ниссену на 360 градусов.
Я неоднократно указывал на негативные последствия этой методики, при которой формируется абсолютный клапан, не существующий в природе. Мою точку зрения также разделяют ведущие гастроэнтерологи нашей страны. Суть метода заключается в обороте дна желудка на 360 градусов вокруг пищевода; созданная таким образом манжетка препятствует обратному забросу содержимого желудка в пищевод, предотвращая развитие эзофагита.
Однако при этом методе утрачивается защитный механизм: возможность срыгивания и рвотный рефлекс. Излишнее количество съеденной пищи или газированные напитки приведут к раздуванию желудка, поскольку эвакуация излишка пищи или газов через кардию становится невозможной. К тому же методика не предполагает фиксации созданной манжеты, спустя 1-2 года она соскальзывает, развивается рецидив симптомов .
Фундопликации по Ниссену
Мой подход к лечению
При лечении грыжи пищевода, а также при рецидиве я использую парциальную фундопликацию по Toupet на 270 градусов — методику, позволяющую восстановить физиологичную работу сфинктера, сохранив естественные защитные механизмы: возможность отрыжки и рвотный рефлекс.
В ходе оперативного вмешательства верхняя треть желудка и нижняя часть пищевода отделяются от спаек и возвращаются в естественное положение. При наличии грыжи грыжевой мешок иссекается, диафрагмальное отверстие ушивается до оптимального размера. Из верхней части желудка формируется симметричная манжетка, которая на 270° охватывает пищевод. При этом ее передне-правая часть, где проходит блуждающий нерв, остается свободной. Служащая для усиления функции нижнего сфинктера, манжетка после операции будет препятствовать обратному забросу содержимого желудка в пищевод.
Авторская методика
Я усовершенствовал технику операции, на модифицированную авторскую фундопликацию по методу Тоупе на 270° получен патент РФ. Благодаря методике количество рецидивов ГПОД удалось снизить: через год после операции к врачу с вновь появившимися симптомами обращаются не более 2% прооперированных. Через 5 лет после проведенного оперативного вмешательства количество рецидивов не превышает 4%. При этом гарантируется физиологическая работа сфинктера пищевода. Функциональность пищеводно-желудочного клапана дает возможность человеку навсегда отказаться от строгого соблюдения диеты и медикаментов, прием которых необходим при ГПОД и ГРЭБ.
При повторной операции по поводу рецидива грыжи пищевода, учитывая слабость соединительной ткани, я использую сетчатые импланты. Благодаря пластике пищеводного отверстия диафрагмы с помощью сетчатых имплантов риск повторного развития болезни снижается до 0,5-1%. Однако не существует методики, которая бы гарантировала отсутствие рецидива абсолютно у всех пациентов. Поэтому я придерживаюсь принципа — индивидуальный подход к каждому пациенту, выбор метода лечения подбирается с учетом особенностей организма и течения болезни конкретного человека.
Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)
Как проводится операция
Я провожу операцию через лапароскопический доступ — все манипуляции выполняются через несколько проколов на передней брюшной стенке, размер которых не превышает 10 мм. В зоне операции расположены важнейшие структуры: сосуды, фасции, блуждающий нерв, поэтому все манипуляции должны проводиться максимально бережно. При проведении фундопликации используется современное эндоскопическое оборудование, поэтому риск интраоперационных осложнений исключен. Изображение зоны вмешательства транслируется в режиме реального времени на монитор с качественным разрешением, что увеличивает точность манипуляций.
При выделении пищевода и желудка я использую аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» производства США, что исключает риск кровотечения, при «заваривании» сосудов повреждение рядом расположенных структур также исключено. Для профилактики образования спаек я использую современные противоспаечные барьеры и гели. Использование шовного материала последнего поколения способствует лучшей эффективности вмешательства, сокращая время, необходимое для реабилитации после операции.
Использование лапароскопической методики, помимо бережного и качественного оперирования, также имеет ряд других преимуществ:
- малотравматичность;
- безболезненность в послеоперационный период;
- короткий срок госпитализации — пребывание в стационаре не превышает 3-х дней;
- быстрое восстановление — пациент спустя две недели может вернуться к привычному образу жизни.
Лапароскопическая операция — это возможность для пациента избавиться сразу от нескольких заболеваний, требующих оперативного лечения. Речь идет о симультанных операциях, которые я успешно провожу на протяжении многих лет. Зачастую у пациентов с ГПОД также имеются другие заболевания, требующие хирургического лечения: калькулезный холецистит, желчнокаменная болезнь, доброкачественные урологические, гинекологические опухоли и др. Обратившись ко мне, пациент может в ходе одной анестезии избавиться сразу от нескольких патологий.
Мною лично проведено более 2000 операций по поводу грыжи пищевода, в том числе при рецидиве болезни. На основе накопленного опыта я выпустил три монографии, результаты также обобщены более чем в 50-и публикациях, размещенных в различных профессиональных научных издания России и зарубежья. Я регулярно провожу семинары, посвященные лапароскопическому лечению ГПОД и других патологий, которые посещают специалисты клиник и курсанты постдипломного образования.
Отзывы пациентов
С уважением,
Дмитрий лозовицкий
lozovitsky2014@mail.ru
Спешу выразить свою благодарность за Ваш труд и золотые руки, благодар которым я избавился от мачений, которые длились 7 лет! Во время которых меня постоянно мучила изжога и я часто пил лекарства.
Теперь, после операции, я будто заново родился: не мучаюсь от изжоги и прекратились боли. Еще раз Вам огромное спасибо за Ваш профессионализм и доброе сердце, готовое в трудную минуту прийти на помощь нуждающимся в ней!
С огромной благодарностью и признательностью Шакиров Голибжон.
Огромное спасибо!