Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, называемая также ГПОД - заболевание, при котором происходит смещение абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка через естественное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, при этом работа нижнего пищеводного сфинктера нарушается.
В основе заболевания лежит расширение пищеводного отверстия диафрагмы, растяжение и ослабление связок, удерживающих пищевод и желудок в естественном положении. Предрасполагают к заболеванию ряд факторов, среди которых решающее значение имеет повышение внутрибрюшного давления, которое возникает
- у женщин, что связано с беременностью
- у людей, страдающих лишним весом
- у людей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при которых часто появляются запоры.
Предрасполагают к заболеванию также врожденная особенность соединительнотканных структур, не позволяющая удерживать внутренние органы в нужном положении.
Характерные симптомы грыжи пищевода
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы нарушается клапанно-жомный механизм, что, как правило, приводит к патологическому забросу кислого содержимого желудка в пищевод – возникает желудочно-пищеводный (гастроэзофагеальный) рефлюкс. И при параэзофагеальной грыже, встречающейся лишь у 5% пациентов, и при наиболее распространенном виде, диагностируемом в 90% случаев — аксиальной или скользящей грыже пищевода, первые симптомы чаще всего связаны с забросом желудочного содержимого в пищевод.
Заболевание может протекать бессимптомно, если функция клапанно-жомного механизма остается адекватной. Отсутствие типичных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается у половины пациентов на ранних этапах болезни. Но при отсутствии адекватного лечения клинические проявления становятся выразительнее, со временем развиваются осложнения. А какие симптомы при грыже пищевода являются основными?
Выделяют «пищеводные» проявления заболевания, к которым относят:
- Изжога — упорная и мучительная, вызванная попаданием кислого содержимого из желудка в пищевод, она может возникать и после еды, и натощак, независимо от положения тела, усиливаясь при наклонах или физической активности.
- Отрыжка — кислым или горьким содержимым, и даже воздухом, возникающая чаще в вертикальном положении и при наклонах, после которой появляется чувство облегчения.
- Срыгивание — регургитация — возникает после еды, может появляться даже в положении лежа, при этом предшествующая тошнота отсутствует.
- Дисфагия, ощущение «кома в горле» — характерный признак ГПОД, означающий нарушения, возникающие при прохождении пищи по пищеводу; большей частью появляется ощущение кома в горле и боль при прохождении не только твердой пищи, но и жидкости.
- Боль — в верхних отделах живота, за грудиной, в левом подреберье, способная отдавать в лопатку или плечо. Чаще всего боль связана с приемом пищи, усиливается в горизонтальном положении. Болезненные ощущения могут быть от дискомфорта до распирающей или жгучей боли, с ощущением нехватки воздуха, могут напоминать стенокардию.
- Рвота, тошнота
К «внепищеводным» проявлениям грыжи пищеводного отверстия диафрагм относят:
- Рефлекторная одышка
- Рефлекторная стенокардия, ощущение нарушения ритма сердца
- Кашель, осиплость
У параэзофагеальных фиксированных, в отличие от скользящих грыж пищевода, симптомы присутствуют постоянно, лечение в этом случае требуется незамедлительное, поскольку такие грыжи чаще подвержены ущемлению.
При грыже ГПОД большого размера симптомы могут дополняться одышкой вследствие сдавления органов и блуждающего нерва. Долго не исчезающая частая икота возникает при спазме диафрагмы. Слюнотечение, кашель, эпизоды остановки дыхания во время сна, осиплость голоса к утру дополняют картину заболевания.
Какие возможны осложнения
При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы верхний отдел желудка и дистальная часть пищевода способны смещаться в грудную полость, затем возвращаться в естественное положение.
- Однако при грыже большого размера, имеющихся спайках или при коротком пищеводе возможна фиксация грыжи, вправление становится невозможным. При отсутствии качественного лечения возможно развитие фиброзного стеноза.
- При длительном воздействии агрессивного желудочного содержимого на слизистую пищевода развивается воспалительный процесс, не исключено появление язвенного поражения, рубцовых стриктур и укорочение пищевода. Язвы трудно поддаются лечению, нередко осложняются кровотечением и перфорацией. При длительно существующем заболевании слизистая, контактирующая с агрессивным желудочным содержимым, постепенно перестраивается. Например, эпителий дистального отдела пищевода становится подобным эпителию желудка, что расценивается, как предраковое состояние.
- Попадание желудочного содержимого в дыхательные пути приводит к аспирационной пневмонии.
- Не исключено внезапное повышение артериального давления.
- При наличии параэзофагеальной грыжи признаки могут дополняться симптомами кишечной непроходимости, поскольку при ущемлении грыжи пищевода содержимым грыжевого мешка становятся также петли кишечника. Данное состояние требует неотложной помощи хирурга.
По информации, предоставленной гастроэнтерологическими Ассоциациями Европы и Америки, при отсутствии лечения ГПОД вероятность развития рака пищевода увеличивается за пять лет на 270%.
Среди существующих типов грыж пищевода параэзофагеальные представляют большую опасность для здоровья. Несмотря на незначительные проявления, пациентам рекомендуется хирургическое лечение до развития осложнений, поскольку перемещение в грудную полость большей части желудка может привести к нарушению работы органов грудной клетки.
Диагностика
Для назначения адекватного лечения важна качественная диагностика, диагноз выставляется на основе существующих симптомов грыжи пищевода и результатов инструментальных методов обследования.
- Для уточнения размеров грыжи, наличия стриктур, язв, оценки моторики пищевода предусмотрено рентгенологическое исследование с введением в пищевод бариевой взвеси.
- Фиброгастроскопия — один из основных методов диагностики, необходимых для оценки состояния слизистой, степени патологических изменений.
- рН-метрия — определение уровня желудочной секреции; манометрия пищевода - определение моторики и пропульсивной способности пищевода. Методы рекомендованы для подтверждения необходимости операции и выбора наиболее эффективного метода коррекции.
При наличии грыжи пищевода важно пройти комплексное обследование, поскольку боли, возникающие при этой патологии, могут напоминать панкреатит, стенокардию или инфаркт. Например, у 1/3 пациентов с ГПОД основным признаком, кроме болей, локализующихся в левой стороне груди, является нарушение сердечного ритма, напоминающее экстрасистолию или пароксизмальную тахикардию. Поэтому важна дифференциальная диагностика, чтобы исключить потерю времени в попытке лечения несуществующего заболевания.
Для получения полной картины заболевания и исключения осложнений могут понадобиться другие методы обследования: УЗИ, компьютерная томография, ЭКГ и др. В нашей клинике к услугам пациентов — все необходимые современные методы диагностики.
Лечение
К методам консервативной терапии относится прием медикаментов, устраняющих симптомы грыжи пищевода, препараты способствуют снижению кислотности желудочного сока или его нейтрализации, улучшают состояние слизистой, оказывают противовоспалительный эффект и т.д. Однако медикаментозная терапия имеет свои недостатки, например, подавление секреции желудочного сока приводит к плохому перевариванию пищи. К тому же снижение кислотности желудка повышает риск развития злокачественного процесса. Также консервативная терапия предполагает строгое соблюдение диеты, устранить симптомы грыжи пищевода без ограничений в питании невозможно.
Но медикаментозная терапия направлена только на устранение признаков заболевания, после прекращения приема препаратов симптомы грыжи пищевода возвращаются. Полное излечение возможно только с помощью оперативного лечения.
Хирургические методы устранения грыжи пищевода
Целью оперативного лечения при грыже пищевода является восстановление анатомического соотношения в зоне желудка и пищевода. В ходе операции выполняется крурорафия — пищеводное отверстие в диафрагме ушивается до нормального размера (4 см), затем формируется манжета, препятствующая забросу содержимого желудка в пищевод. Операция при грыже пищевода показана пациентам, если:
- консервативная терапия не эффективна;
- возникли осложнения;
- высок риск ущемления грыжи;
- грыжа достигла больших размеров или зафиксирована в грыжевых воротах;
- развивается дисплазия слизистой пищевода, которая становится подобной слизистой тонкого кишечника.
Существуют различные оперативные методики, среди наиболее часто используемых в отечественных клиниках — фундопликация по Ниссену. В ходе вмешательства дно желудка оборачивается вокруг пищевода на 360°, созданная таким образом манжета препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. Однако данная методика имеет существенный недостаток: при созданном абсолютном клапане в зоне кардии утрачивается возможность отрыжки, срыгивания и рвоты — естественные защитные механизмы. При приеме большой порции еды, газированных напитков желудок раздувается, поскольку нет возможности эвакуации газов или излишков из желудка через кардиальный отдел. Пациент испытывает тяжесть и боли в желудке. Также следует учесть, что фиксация созданной манжеты при методике по Ниссену не предусмотрена, и спустя 1-2 года после операции рецидив развивается практически у половины прооперированных пациентов.
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону:
Мой подход к лечению — авторская методика
Для восстановления анатомического соотношения в зоне пищевода и желудка я использую усовершенствованную мною методику — модифицированную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, на которую оформлен патент.
В ходе операции после низведения пищевода и верхней части желудка до нормального уровня я ушиваю диафрагмальное отверстие до нормальной величины, затем из верхней 1/3 желудка формирую симметричную манжету, охватывающую пищевод на 270°. В результате передне-правая поверхность пищевода, где проходит блуждающий нерв, остается свободной. Манжета, служащая для усиления нижнего сфинктера пищевода, не только будет препятствовать забросу желудочного содержимого, в отличие от вышеописанного метода по Ниссену, сохраняются естественные защитные механизмы — рвотный рефлекс и отрыжка.
После парциальной фундопликации по Toupet 270 градусов прием газированных напитков, большая порция еды и другие подобные особенности в питании не станут причиной боли или тяжести в эпигастрии. Благодаря усовершенствованной технологии, количество рецидивов спустя год после операции не превышает 2%. Через 5 лет после проведенного лечения грыжи пищевода рецидив развивается лишь у 4% пациентов.
Преимущества модифицированной методики
После проведенной операции пациенту не придется принимать препараты и ограничивать себя в питании на протяжении всей жизни. Соблюдение строгой диеты необходимо только в первые 1,5-2 месяца, в следующие полгода рацион постепенно расширяется, затем — жизнь без соблюдения диеты и приема медикаментов.
Я провожу операцию через лапароскопический доступ; это позволяет надежно устранить грыжевой дефект в диафрагме малотравматичным способом, что имеет ряд преимуществ:
- отсутствие болевого синдрома после операции;
- короткий период госпитализации — пребывание в клинике не превышает, как правило, трех дней;
- восстановление занимает около двух недель, после чего пациент считается трудоспособным.
При проведении операции я использую современное эндоскопическое оборудование, позволяющее визуализировать все анатомические структуры в зоне вмешательства. К тому же изображение оперируемой зоны выводится на монитор с высоким разрешением. Поэтому риск интраоперационных осложнений практически исключен. Все манипуляции при лапароскопии выполняются через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке, после заживления следы от них становятся незаметными.
При лапароскопическом доступе существует возможность проведения симультанных операций — устранение сразу нескольких патологий, требующих оперативного лечения, в ходе одной анестезии. Я одним из первых в нашей стране начал проводить симультанные операции, накопленный опыт позволяет избавить обратившихся ко мне пациенток сразу от нескольких заболеваний, например, желчнокаменной болезни, кист, миом и др., при этом госпитализация длится не более трех дней, а полное восстановление занимает около двух недель.
Хирургическое лечение грыжи пищевода — сложная операция, при которой, помимо используемой технологии, на результат влияет еще целый ряд нюансов. К неудовлетворительному результату может привести, например, недостаточная мобилизация абдоминального отдела пищевода, желудка, грыжевого мешка, отсутствие достаточного опыта при иссечении грыжевого мешка, несоблюдение размера при коррекции хиатального отверстия и т.п. На эффективность операции также влияют анатомические особенности и состояние тканей организма, способных привести к рецидиву: укорочение пищевода, фиброз или гипотрофия ножек диафрагмы и др. Поэтому каждый пациент, обратившийся ко мне, может рассчитывать на индивидуальный подход, при котором при планировании лечения я учитываю все имеющиеся особенности здоровья.
Что касается опыта в проведении столь сложного вмешательства, то мною лично проведено более 2000 хирургических вмешательств по поводу грыжи пищевода. Результаты лечения обобщены в трех монографиях и более чем в 50 публикациях научного характера, которые размещены в профессиональных рецензируемых изданиях нашей страны и зарубежья. Я также регулярно провожу семинары, посвященные хирургическому лечению грыжи диафрагмального отверстия пищевода, которые посещают специалисты различных клиник и центров, курсанты постдипломного образования.
Отзывы пациентов
С уважением,
Дмитрий лозовицкий
lozovitsky2014@mail.ru
Спешу выразить свою благодарность за Ваш труд и золотые руки, благодар которым я избавился от мачений, которые длились 7 лет! Во время которых меня постоянно мучила изжога и я часто пил лекарства.
Теперь, после операции, я будто заново родился: не мучаюсь от изжоги и прекратились боли. Еще раз Вам огромное спасибо за Ваш профессионализм и доброе сердце, готовое в трудную минуту прийти на помощь нуждающимся в ней!
С огромной благодарностью и признательностью Шакиров Голибжон.
Огромное спасибо!