Двухсторонняя паховая грыжа

Причины

Паховый канал, в норме довольно узкий, предназначен для семенного канатика у мужчин и маточной связки у женщин. Однако под действием провоцирующих факторов мышцы и фасции передней брюшной стенки слабеют, что ведет к расширению пахового канала. Вслед за гонадами за пределы брюшной полости перемещаются и внутренние органы.

Предрасполагающими факторами слабости или атрофии мышц передней брюшной стенки могут оказаться:

• возраст;
• наследственная особенность;
• длительное повышение внутрибрюшного давления при кашле, ожирении, упорных запорах, при частом подъеме тяжестей;
• беременность.

Реже причиной появления грыж являются травмы и операции. Неблагоприятно сказывается на состоянии структур резкая потеря веса.

Классификация

Единой классификации двусторонних паховых грыж не существует. Разделение только на косые или прямые в течение длительного времени использовалось ввиду того, что при косых проводилось укрепление только передней стенки пахового канала, при прямых — задней. Но в настоящее время укрепление задней стенки может выполняться как у прямых, так и у косых грыж. Также появились новые технологии реконструкции канала. Поэтому возникла необходимость в классификации, при которой учитывалась бы не только степень повреждения стенки пахового канала, что важно при выборе тактики оперативного лечения. Также должны учитываться изменения во внутреннем паховом кольце. Таким образом, сегодня все двусторонние паховые грыжи, в зависимости от локализации, разделяются на следующие виды:

• Прямые — грыжевое содержимое попадает в паховый канал через паховый промежуток, вне семенного канатика;
• Косые — содержимое грыжевого мешка перемещается в канал через внутреннее паховое кольцо, располагаясь вдоль канала среди структур семенного канатика;
• Комбинированные — несколько грыжевых мешков выпячиваются через разные отверстия и между собой не сообщаются. В эту группу могут входить и косые, и прямые паховые грыжи;
• Скользящие — грыжевой мешок образован париетальной брюшиной и висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В грыжевом мешке могут оказаться петли кишечника, стенки мочевого пузыря, придатки с маткой.

Также существуют грыжи, исчезающие самостоятельно или невправимые, возникающие в результате хирургического вмешательства в паховой области — послеоперационные, или вследствие повторного появления дефекта на месте удаленной ранее грыжи — рецидивные. По клиническому течению различают осложненные или неосложненные грыжи.

Симптомы

Клинические проявления развиваются постепенно, на начальных этапах появляется припухлость в области паха, которая, увеличиваясь при физической нагрузке, кашле, уменьшается или исчезает в положении лежа. Если вначале пациент испытывает периодическое чувство дискомфорта, то со временем появляется жжение в паху, боль внизу живота или пояснице. При двухсторонней паховой грыже четкая проекция боли может отсутствовать, болезненные ощущения воспринимаются пациентом, как разлитые.

Размеры грыжи слева и справа не всегда одинаковы, и зависят, в первую очередь, от размера грыжевых ворот. Также возможна ситуация, когда с одной стороны у мужчины грыжа расположена в паховой зоне, с другой — спускается в мошонку. Визуально наблюдается увеличение одного яичка, с противоположной стороны — опухолевидное образование в паховой складке.

Со временем присоединяется ряд других симптомов — в зависимости от вовлеченных в процесс органов: запоры, урчание и вздутие живота при перемещении петель кишечника, нарушение мочеиспускания, рези в уретре — при перемещении стенок мочевого пузыря.

У мужчин двухсторонняя паховая грыжа может отражаться на потенции, не исключено нарушение сперматогенеза и бесплодие. У женщин двухсторонняя паховая грыжа может стать причиной нарушения менструального цикла и болезненных ощущений во время менструации.

Осложнения

Отсутствие своевременного лечения может привести к развитию различных нежелательных последствий: воспалению, вздутию живота, запорам, тошноте. Среди наиболее часто встречающихся осложнений: копростаз — ущемление толстой кишки, орхит — воспаление тканей яичка. Но самым опасным осложнением является ущемление грыжи — внезапное смыкание грыжевых ворот, при этом содержимое грыжевого мешка остается снаружи. В органах, попавших в грыжевой мешок, нарушается кровообращение, что ведет к развитию ишемии и некроза. Также ущемление части кишечника становится причиной кишечной непроходимости. При отсутствии врачебной помощи не исключено повреждение грыжевого мешка, что приведет к перитониту.

Как определить, что человек нуждается в экстренной помощи хирурга?

• Появляется резкая боль в паху, нередко схваткообразная;
• Возникает рвота, не связанная с приемом пищи;
• Появляется покраснение или синюшность, отек;
• Кожа вокруг грыжи напряжена;
• Не исключено повышение температуры.

При отсутствии немедленной помощи прогноз крайне неблагоприятный.

Диагностика

Характерным признаком является увеличение выпячивания при натуживании и возможность вправления грыжи в положении лежа. На начальном этапе диагностировать грыжу также можно с помощью инструментальных диагностических методик:

• Диафаноскопия — просвечивание мошонки; при прохождении света заметна неоднородность структур;
• УЗИ мошонки — необходимо, чтобы исключить гидроцеле у мужчин, у женщин — кисту круглой связки матки;
• Герниография — рентгенологическое исследование обследование.

При ущемлении грыжи характерным признаком является отсутствие кашлевого толчка: при упоре на паховом кольце при покашливании пациента толчки невозможно ощутить. При скользящих грыжах может быть назначена цистоскопия, ирригоскопия, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Дополнительно может потребоваться консультация других специалистов: уролога, гастроэнтеролога, гинеколога — для исключения заболеваний со схожими симптомами: лимфаденита, грыжи бедренного канала, варикоза вен семенного канатика. В нашей клинике принимают специалисты разных профилей, поэтому обследование занимает минимум времени.

Лечение

Паховую грыжу — расширение пахового канала — устранить консервативным путем невозможно. Использование специального бандажа допускается лишь при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, куда входят:

• сопутствующие заболевания в тяжелой форме: почечная, сердечная, легочная недостаточность, некоторые патологии крови и др.;
• воспалительные процессы в организме в стадии обострения;
• инфекционные болезни.

С помощью бандажа можно лишь облегчить состояние, и предотвратить прогрессирование болезни. После отказа от ношения проявления вернутся вновь.

Избавиться от заболевания можно только с помощью операции — герниопластики. Целью оперативного вмешательства при двухсторонней паховой грыже является вправление внутренних органов, иссечение грыжевого мешка и укрепление пахового канала в зоне грыжевых ворот методом пластики. Для этого могут быть использованы местные ткани или сетчатый имплант. Различают:

• Напряженную (натяжную) герниопластику — методика заключается в стягивании и сшивании краев ослабленного апоневроза, формирование рубца длится до полугода, в этот период пациент может испытывать неприятные ощущения. До образования плотного рубца физические нагрузки следует ограничивать.
• Ненатяжную герниопластику — вместо сшивания краев апоневроза дефект прикрывается сетчатым имплантом. Со временем вокруг сетки формируется соединительная ткань, образуя прочный каркас, способный надежно удерживать органы. По прошествии времени отличить каркас от структур организма становится невозможно.

В отличие от натяжной герниопластики, при ненатяжной методике развитие рецидива спустя время после оперативного вмешательства отмечается лишь у 1% пациентов, что в 10 раз меньше, чем при использовании напряженной пластики. Также после ненатяжной методики отсутствуют неприятные ощущения, нет полугодичного ожидания формирования рубца.

Как проводится операция

«Золотым» стандартом сегодня считается лапароскопическая операция, при которой доступ к грыжевому мешку и паховому каналу осуществляется через несколько небольших проколов на коже. Также существует комбинированная герниопластика, при которой пересечение и прошивание грыжевого мешка осуществляется через открытый доступ, а для пластики грыжевых ворот используется лапароскопия. Подобный подход эффективен при больших размерах грыжи.

Если до начала операции грыжа с другой стороны клинически не определялась, но была обнаружена во время вмешательства, то с предварительного согласия пациента (что всегда обсуждается до операции в нашей клинике) выполняется герниопластика с противоположной стороны.

Преимущества лапароскопической операции

При двухсторонней паховой грыже операция методом лапароскопии предпочтительнее, поскольку для доступа к дефекту с двух сторон потребуется всего несколько проколов. При этом можно одновременно выполнить коррекцию с двух сторон. Также необходимо отметить ряд не менее важных достоинств лапароскопии:

• минимальное травмирование тканей;
• безболезненность в послеоперационный период;
• быстрое восстановление и возвращение к активной жизни;
• отличный косметический эффект;
• вероятность рецидива минимальна, этот показатель не превышает 1%.

В ходе лапароскопической операции первым этапом, наравне с определением вида и формы грыжи с оценкой диаметра грыжевых ворот и степени несостоятельности задней стенки пахового канала, является осмотр органов брюшной полости и малого таза. В случае, если у пациента имеется заболевание, требующее хирургического лечения, в нашей клинике существует возможность проведения симультанной операции — одновременного устранения нескольких хирургических патологий в ходе одной анестезии.

Основные моменты методики хирургического вмешательства при двухсторонней паховой грыже

При рассечении брюшины над грыжевым дефектом я выполняю максимально широко ее диссекцию, что дает возможность свободно разместить сетчатый имплант, с достаточным перекрытием зоны дефекта. При этом размер сетки я подбираю таким образом, чтобы она перекрывала ослабленную зону на 3-4 см. При выборе импланта оптимального размера для фиксации достаточно нескольких мест; так удастся снизить болевой синдром вдвое.

Если оперативное вмешательство выполняется по поводу косой паховой грыжи, для семенного канатика формируется отверстие в центре имплантата 10х15 см. Нижний край раскроенной сетки подводится под канатик, имплант расправляется, укрывая медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки. Фиксация сетчатого импланта проводится с использованием герниостеплера по периметру, начиная с раскроенной части, избегая прошивания сосудистых структур. Следует отметить, что ткань прошивается на глубину 3-4 мм, что исключает развитие ишемии. При прямой паховой грыже сетка помещается непосредственно в проекции паховых ямок и фиксируется без выделения семенного канатика.

Для предотвращения образования гематом или сером в области грыжевого мешка я провожу тщательную коагуляцию и точечный гемостаз. Чтобы исключить в послеоперационном периоде ущемление кишки в участке брюшины с развитием непроходимости, для перитонизации сетки я использую непрерывный рассасывающийся шов.

Поскольку перевязанные сосуды и раневая поверхность отсутствуют, нет необходимости в установке дренажа в полость брюшины. Ушивание ран от троакаров тоже не обязательно. Один шов на апоневроз в зоне прокола дополнительно накладывается у излишне худощавых пациентов.

При комбинированной герниопластике после наложения пневмоперитонеума в проекции грыжевого мешка выполняется разрез длиной около 2 см. После выделения грыжевого мешка из окружающих тканей он вскрывается, его содержимое вправляется, затем после прошивания у шейки мешок перевязывается и отсекается. Кожный разрез ушивается послойно. Затем я ввожу дополнительные порты, после чего листки брюшины отслаиваются от предбрюшинной клетчатки. В заключение выполняется герниопластика с использованием имплантата.

Благодаря этой методике удается значительно сократить время проведения операции у грыж больших размеров, когда лапароскопическое выделение мешка не только затруднительно или технически невозможно, но и неоправданно травматично. К тому же эта методика позволяет уменьшить количество осложнений в зоне мошонки, связанных с травматизацией грыжевого мешка при выделении.

При коррекции паховых грыж я использую сетчатые импланты специального плетения, прочные и безопасные для организма. Пациенты, прошедшие лечение у нас, уже в первый день встают с постели, клинику покидают, как правило, на второй день. В дальнейшем пациент имеет возможность вести активный образ жизни без каких-либо ограничений.

Более чем 20-летний опыт лечения пациентов с паховыми грыжами позволяет мне утверждать, что стандартного подхода не бывает. Поэтому для каждого пациента я подбираю методику индивидуально. Если это возможно, я всегда отдаю предпочтение малотравматичной операции. Поэтому не стоит дожидаться, когда грыжа достигнет гигантских размеров и возникнут осложнения. Запишитесь на прием, не откладывая, и тогда безболезненное лечение и быстрое восстановление — вполне реальны!