Косая паховая грыжа
По количеству диагностированных косые паховые грыжи занимают около половины всех грыжевых выпячиваний передней брюшной стенки. Они способны развиваться как у мужчин, так и у женщин, хотя среди мужского населения эта патология встречается гораздо чаще. При косой паховой грыже содержимое грыжевого мешка, перемещаясь через внутреннее паховое кольцо в паховый канал, располагается около семенного канатика.
Виды косых паховых грыж
По мере формирования, до появления первых симптомов косая паховая грыжа проходит несколько стадий (по Крымову А.П..1929г):
- начинающаяся — выпячивание через расширенное паховое кольцо входит в канал; на этом этапе врач при пальцевом исследовании наружного пахового кольца при покашливании ощущает толчок от грыжи.
- канальная — дно грыжевого мешка достигает наружного пахового кольца;
- канатиковая - грыжа выходит из семенного канатика и пальпируется в виде опухолевидного образования в паховой области.
- пахово-мошоночная грыжа — грыжевое выпячивание опускается в мошонку, у женщин этот тип грыж может опускаться в клетчатку больших половых губ.
Существуют также двусторонние и комбинированные грыжи, выходящие через разные грыжевые отверстия, с несколькими грыжевыми мешками, которые не сообщаются между собой.
Виды косых паховых грыж
У пожилых людей с длительно существующей грыжей вследствие ослабления мышц и фасций задняя стенка канала разрушается, паховый канал укорачивается и расширяется. При этом происходит сближение внутреннего и наружного отверстия, косое направление канала сглаживается, появляется косая паховая грыжа с прямым каналом, грыжи такого типа могут достигать огромных размеров. Также существуют атипичные разновидности грыж: внутристеночные, осумкованные, околопаховые, которые встречаются очень редко.
Причины
В нормальном состоянии паховый канал является достаточно узким, из-за своего небольшого размера он способен пропускать только семенной канатик у мужчин, у женщин — круглую связку матки. При слабости задней стенки пахового канала и чрезмерном расширении паховых колец (естественных отверстий) появляется возможность перемещения других структур из брюшной полости: петель кишечника, сальника и др. Так появляется приобретенная паховая грыжа.
Патология может развиваться в любом возрасте, причиной являются ослабевшие мышечно-сухожильные структуры в зоне пахового канала. Это может происходить вследствие:
- слабости соединительнотканных структур наследственного характера,
- возрастных изменений в соединительной ткани,
- атрофии мышечно-сухожильных волокон при ожирении или сидячем образе жизни,
- при метаболических нарушениях и др.
Способствовать образованию грыжи может повышенное внутрибрюшное давление (при чрезмерных физических нагрузках, длительном натужном кашле, подъеме тяжестей, упорных запорах и др.), заболевания мочеполовой системы, в том числе опухоли мочевого пузыря, частые беременности, травмы брюшной полости и т.п.
Симптомы
Первым признаком, обращающим на себя внимание, является появление выпячивания в паху во время кашля или при физической нагрузке, которое в положении лежа исчезает или уменьшается в размерах. Уже на начальном этапе развития косая паховая грыжа может сопровождаться дискомфортом при ходьбе и физической активности. Поначалу безболезненное, выпячивание со временем становится причиной появления тупой боли. Болезненные ощущения, вызванные увеличением грыжи и сдавлением нервных структур, расположенных в этой зоне, могут быть постоянными или возникать периодически.
При отсутствии лечения косой паховой грыжи симптомы становятся более выраженными, что связано с постоянным сдавлением нервных структур и попаданием в грыжевой мешок различных органов. Возможна дисфункция кишечника (вздутие живота, неполное отхождение газов, запоры) и нарушение мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочи) или). Если в процесс вовлечен мочевой пузырь, то при надавливании на грыжевое выпячивание появляются позывы к мочеиспусканию.
При пахово-мошоночной грыже мошонка со стороны поражения увеличивается в размерах. У женщин возможно попадание в грыжевой мешок придатков, что приводит к болезненным менструациям. Визуально косая паховая грыжа может иметь вытянутую форму, располагаясь по ходу пахового канала. Если она доходит до мошонки, семенной канатик может утолщаться.
Возможные осложнения
О развитии осложнений может свидетельствовать невправимость грыжи. Нередко развивается воспалительный процесс, сопровождающийся отечностью, болью, покраснением выпячивания. При отсутствии лечения процесс может перейти в гнойный, с образованием флегмоны и появлением признаков интоксикации организма: тошнотой, рвотой, повышением температуры. Также появление тех или иных осложнений зависит от перемещающихся в грыжевой мешок органов. Например,
- Копростаз — застой каловых масс в петле толстой кишки, которая является содержимым грыжевого мешка, при этом выпячивание по мере заполнения кишки каловыми массами медленно увеличивается, существует риск развития кишечной непроходимости.
- Ущемление — одно из тяжелых осложнений косой грыжи живота, развивающееся при смыкании грыжевых ворот, когда содержимое грыжевого мешка остается вне брюшной полости. Ущемление сопровождается резкой болью в паху, сама грыжа краснеет, появляется отек, кожа напряжена, возможна тошнота, повышение температуры, рвота, отхождение газов затруднено.
- Кишечная непроходимость — тяжелое состояние, развивающееся при ущемлении петель кишечника, попавших в грыжевой мешок, вследствие чего нарушается или прекращается пассаж содержимого кишечника. Развивается задержка стула и газов, рвота, вздутие живота, боли, появляются признаки интоксикации и др.
- Некроз — развивается при более чем двухчасовом сдавлении тканей при ущемлении грыжи, при отсутствии хирургической помощи высок риск развития перитонита.
- Ущемление яичника у женщин — опасно развитием некроза, нарушением репродуктивной функции.
Любое осложнение при косой паховой грыже требует немедленной помощи хирурга, при отсутствии которой высок риск летального исхода.
Как определить косую паховую грыжу
Стандартными методами диагностики паховых грыж являются осмотр паховой области и пальпация. При диагностике косой паховой грыжи учитывается ее увеличение при натуживании и возможность вправления в горизонтальном положении. Однако при небольшом размере, отсутствии симптомов, а также при редких типах грыжи потребуется более тщательное обследование. Для этих целей используется:
- УЗИ мошонки и мягких тканей передней брюшной стенки— цель диагностики заключается в определении содержимого грыжевого мешка, а также для исключения гидроцеле у мужчин, у женщин — кисты круглой связки матки;
- Диафаноскопия — методика основана на способности разных структур пропускать лучи света, во время процедуры проводится просвечивание мошонки, о наличии грыжи свидетельствует непроницаемое неравномерное пятно, перемещающееся при движении прибора, тогда как жидкость (при гидроцеле) хорошо пропускает световые лучи. Несмотря на то, что диагностика не представляет трудностей, консультация опытного хирурга необходима, чтобы определить тип грыжи и особенности строения пахового канала, исключить двусторонний дефект, а также заболевания со схожей симптоматикой: водянку, паховый лимфаденит, расширение подкожной бедренной вены, внутриканальную предбрюшинную липому и др.
Лечение
Консервативных методов лечения косой паховой грыжи не существует. Применение специального бандажа лишь облегчает состояние пациента или служит для предотвращения ущемления грыжи. Устранить дефект можно только хирургическим путем, причем чем дольше откладывать лечение, тем больше риск возникновения осложнений. Суть хирургического лечения – грыжесечение, пластика задней стенки пахового канала.
Сегодня существуют два принципиальных метода грыжесечения:
- Натяжная герниопластика традиционным (открытым) методом — суть вмешательства заключается в рассечении тканей, выделении и иссечении грыжевого мешка последующей пластикой грыжевых ворот местными (своими) тканями различными способами (сегодня их насчитывается около 400), после чего формируется плотный рубец. Среди недостатков метода — длительное заживление, формирование рубца может занять полгода, из-за натяжения тканей возникают неприятные ощущения. Также при этой методике высок риск рецидива.
- Ненатяжная пластика косой паховой грыжи с использованием сетчатого импланта. В ходе оперативного вмешательства первым этапом выполняется вправление грыжевого содержимого с ликвидацией грыжевого мешка, но вместо стягивания и сшивания тканей дефект прикрывается имплантом. Поскольку натяжение тканей отсутствует, нет болевых ощущений, пациенту не придется ограничивать физическую активность в ожидании формирования рубца.
Появление лапароскопической методики дало возможность устранения грыж быстро, безопасно и безболезненно. Восстановление после грыжесечения методом лапароскопии занимает не более двух недель.
Мой подход к лечению косой паховой грыжи
Я в большинстве случаев провожу операцию при косой паховой грыже методом лапароскопии, данная методика считается «золотым» стандартом в грыжесечении. Хирургическое вмешательство выполняется с использованием эндоскопического оборудования. Доступ к паховому каналу и грыжевому мешку осуществляется через несколько небольших проколов, через которые вводится эндоскопическое оборудование. В первую очередь подтверждается тип и форма грыжи, осматривается противоположная сторона.
При рассечении брюшины над грыжевым дефектом диссекция тканей выполняется так, чтобы сетчатый имплант можно было расположить над дефектом свободно и с достаточным перекрытием слабой зоны. Затем заводится сетчатый имплант специальной формы, который идеально укладывается на определенное место. При правильной установке сетки закрывается также медиальная ямка – потенциальный источник прямой паховой грыжи.
При оптимальном размере импланта его фиксация проводится лишь к лонному бугорку и паховой связке, в зоне, где нет пахового нерва. При фиксации также важно избежать случайного прошивания сосудистых структур. Благодаря возможности визуализации риск подобного осложнения практически исключен. Для фиксации я использую степлер Protack (Covidien), надежно фиксирующий имплант скрепкой в виде пружинки. В дальнейшем имплант «прорастает» собственными тканями организма, отличить его становится практически невозможно.
Если во время операции не обнаруживаются грыжевые ворота, я провожу осмотр предбрюшинного пространства: у 18% пациентов, прооперированных мною, были обнаружены липомы семенного канатика. Также возможно попадание ретроперитонеальной ткани внутрь грыжевого кольца. Эти образования подлежат удалению, поскольку могут стать причиной появления симптомов и имитировать рецидив грыжи.
Затем проводится сшивание рассеченных краев брюшины непрерывным швом с использованием рассасывающейся нити, что исключит ущемление кишки в дальнейшем. Поскольку нет обширной раневой поверхности или перевязанных сосудов, я не устанавливаю страховой дренаж. Ушивание ран от троакаров не обязательно, лишь у астенизированных пациентов я дополнительно накладываю единственный шов на апоневроз в месте введения троакара.
Если в ходе операции была обнаружена грыжа с другой стороны, которая при обследовании не была выявлена, то я выполняю герниопластику и с другой стороны — этот момент я всегда обговариваю заранее — на этапе планирования операции.
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону:
Преимущества лапароскопической герниопластики
- Отсутствие больших кожных рубцов в дальнейшем;
- Безболезненность в послеоперационный период;
- Возможность вести привычный образ жизни практически сразу после операции;
- Вероятность рецидива практически исключена;
- При двусторонней грыже нет необходимости делать два разреза, доступ осуществляется через те же три прокола, выполняемых при одностороннем поражении.
У пожилых пациентов, при пахово-мошоночных грыжах больших размеров, у людей, которым из-за имеющихся сопутствующих заболеваний противопоказано хирургическое вмешательство в условиях карбоксиперитонеума (при лапароскопии) или с использованием общей анестезии, я провожу операцию по Лихтеншнейну. В этом случае закрытие дефекта осуществляется с помощью сетчатого импланта в ходе открытой операции.
Таким образом, тактику лечения при косых паховых грыжах для каждого пациента я подбираю строго индивидуально, учитывая целый ряд деталей. Однако большей части больных я провожу грыжесечение через лапароскопический доступ.
При проведении лапароскопии в нашей клинике также возможно устранение других хирургических патологий: кист, миомы, желчнокаменной болезни, грыжи другой локализации и др. Речь идет о симультанных операциях, которые я провожу на протяжении многих десятков лет. Пациент, имеющий несколько заболеваний, может устранить их в ходе одной анестезии. При этом период госпитализации и реабилитации не удлиняется и, как при устранении единственной патологии, составляет, соответственно, 3 - 14 дней.
Пластика косой паховой грыжи, несмотря на кажущуюся простоту, отличается сложностью, без соответствующего опыта выполнить все манипуляции максимально точно практически невозможно. В зоне операции находятся важные структуры, повреждение которых негативно отразится на качестве жизни пациента в дальнейшем.
Подобные операции я выполняю с 1992 года, за эти десятилетия мною лично проведено более 650 хирургических вмешательств. У прооперированных мною пациентов в дальнейшем не было диагностировано развитие рецидива. Результаты проведенных операций обобщены в многочисленных докладах и научных работах, этой тематике посвящены мастер-классы, которые я регулярно провожу для специалистов различных клиник, а также курсантов постдипломного образования.
Отзывы пациентов
Со всеми остальными недомоганиями мы адресуемся к специалистам. А их надо найти. И вдруг понимаешь, что как органов, так и специализирующихся на их лечении врачей, - множество. Разобравшись с проблемой «диагноз – болезнь –специалист», начинаешь возлагать надежды на встречу с нужным врачом. Хорошо, если это одноактное и удачное действие. Чаще всего на деле происходит не так.
Это хорошо известно мне лично. Еще в 2011 году по поводу установленного заболевания начала искать «Своего» врача. Кто-то (даже из профессуры) просто отказывался ввиду сложности случая, кто-то (и из платных, и из бюджетных мед. учреждений) просто описывал трудности и выражал сомнения в благополучном исходе оперативного вмешательства. В ходе этих «мытарств» я узнала о Швейцарской университетской клинике. Прочитала о профессоре К.В. Пучкове, который там оперировал. Поехала к нему на прием. Он дотошно расспросил меня и досконально изучил все документы и заявил о своем ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ прогнозе. В общем, его уверенность в благополучном исходе оказалась очень «заразительной». И я мгновенно согласилась. Через неделю была прооперирована (операция длилась несколько часов), далее - один день провела в клинике, а еще через 5 дней вышла на работу. И никаких дренажей, затяжных перевязок и пр. Это было в 2011 году (еще по старому адресу клиники). До сих пор по этому вмешательству никаких сбоев. И слава богу!
В 2024 году (весна-лето) началась катавасия по другому поводу. Моя бабушка, моя мама, моя тетя умерли от рака кишечника. Я оказалась на этом же пути (но в самом его начале). Бесед и встреч с врачами было много, но в итоге – они категорически отказались браться за этот случай. Папка анализов росла и росла… А строй специалистов даже не скрывал своего пожелания, чтобы я вообще куда-нибудь делась и отстала от них. Похоже, что никто не мог определиться с планом оперативного вмешательства и просто боялся браться за него. Вследствие этого, размышления о подборе подходящего кладбища разрастались и множились…
Но закончилось всё тем, что я поехала на прием к профессору Пучкову К.В. И слава богу (!), т.к. для меня снова был повтор 2011 года. Константин Викторович расспросил, выслушал, рассмотрел, изучил и согласился на операцию. ЭНДОСКОПИЧЕСКУЮ! Как выяснилось позднее, потребовалось еще одно небольшое гинекологическое оперативное вмешательство. Всё было выполнено за один раз, под одной анестезией, - с ИДЕАЛЬНЫМ РЕЗУЛЬТАТОМ!
Мне 67 лет. Спустя четыре месяца я вовсю работаю, благодарю бога, и охапками ловлю счастливые моменты жизни.
Спасибо, огромное спасибо удивительному человеку, хирургу величайшего дара и редкостного таланта – Константину Викторовичу Пучкову, и не менее замечательному специалисту, душевному доктору, моему лечащему врачу Екатерине Сергеевне Тищенко, а также всему коллективу Швейцарской университетской клиники. Я дважды на себе познала и испытала, что такое ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЭЛИТНАЯ МЕДИЦИНА. Лечиться – только у них, молиться – только за них!
С уважением
профессор Шнейдер Л. Б.
Ульяна, Евгений, сын Ваня.
С уважением, Ульяна Кирпиченко.
Хочу также выразить Вам благодарность за Вашу чуткость и профессионализм. Большой привет и огромное спасибо от деток и мужа за то, что маму отпустили в максимально быстрые сроки))
Спасибо Вам за Вашу работу! С уважением и признательностью Мария.
Уважаемый Виктор Константинович!
Докладываю!
Вчера отметил два месяца со дня проведения мне операции паховой грыжи забегом по Перинейским вершинам.
За один день заcкочил на Pic d'Estagne (3142 m.a.s.l.), Pic Maladetta (3090), Pic Verdaguer ( 3125 ). Уложился в 12 часов ходу вверх и вниз.
Но, без фанатизма и особых напряжений в тазовой области.
Всё работает отлично!
Благодарю Вас ещё раз за прекрасно исполненную операцию позволившую мне в короткий срок восстановиться и получать удовольствия от полноценной жизни.
С уважением к Вам и всей Вашей команде Клиники.
( справки и свидетельства о состоянии прилагаю)
Александр Столяров, Эстония
Почти два года назад у моей любимой сестренки был поставлен диагноз миома матки. Я взялась за изучение клиник Москвы и отзывов о них. Через несколько дней мы точно знали, что операцию ей нужно делать только в Швейцарской университетской клинике. Лицо Константина Викторовича с улыбкой, которая поражает с первого взгляда, рассеяла все мои сомнения. Сестренка написала ему письмо и он сразу же ответил, все объяснил, посоветовал записаться на обследование и консультацию. Спасибо огромное Армяниновой Ирине Александровне! После ее обследования все таки было принято решение о проведении не полосной, а лапароскопической операции. Все прошло отлично и спокойно. На третий день она уже выписалась из клиники. Через семь дней она улетела в Краснодарский край. Была настолько удивлена отношению к пациентам, имея большой опыт общения с местными докторами, т.к. ей приходилось уже не один год присматривать за моими тяжелобольными свекровью и свекром и перенести тяжелейшую полосную операцию у сына. Год назад к Константину Викторовичу уезжает мой муж по поводу грыжи пищевода и и пупочной грыжи и мой свекр по поводу пупочной грыжи, вес которого 150 кг!!! Я думала стола операционного не хватит для него!! Все прошло спокойно, выписались на третий день! И после двухлетнего восстановления сына мы решили одновременно: сына-моего племянника оперировать по поводу дивертикула и варикоцеле, а меня по поводу кисты яичника, миомы матки, эндометриоза. Все прошло замечательно и с легкостью.Сегодня мы выписались!!! Завтра прилетает моя тётя из Симферополя с большими проблемами после удаления матки. И ВСЕ ПРОЙДЁТ СПОКОЙНО!!! Я в этом уверена!
Ведь оперировать будет как всегда Константин Викторович!!! А это дорогого стоит!!!
Ведь только после одной встречи с ним, Вы сразу поймёте: это ИМЕННО ВАШ ДОКТОР, это человек, который любит своё дело, он всегда готов Вам помочь, в ходе операции он быстро принимает правильное решение!
Не обижайтесь на него, если Вам приходится немного подождать его приема в очереди, ведь приём он ведёт в перерывах между операциями! А это тяжёлый труд! Я его видела и не единожды после операций и сестренка после моей операции, меня на первой консультации он принимал в перерыве между операциями с улыбкой на лице, очень вежливо, все объяснив и разложив по полочкам, ЖИТЬ ХОЧЕТСЯ после общения с ним!!!
Племянник просто в ,,Шоке,, (простите, у молодёжи свой слэнг) Он просто не мог поверить после полосной операции в Краснодарском крае, что такой жуткой боли и жуткого послеоперационного стационара, годового домашнего обучения не будет! Через два дня улетаем!
Спасибо Серебрянскому Юрию Евстафьевичу, Евстратову Роману Михайловичу! Профессионалы в своём деле! Троицкой Ольге Николаевне за чуткое внимание!
Спасибо Вам !
Спасибо Вам Константин Викторович!! От Егора, от Галины и от меня!!!
natalyadronyaeva@gmail.com
Хочу выразить Вам и всему коллективу Швейцарской университетской клиники безмерную благодарность за то, что вернули меня к нормальной жизни - без болей, без тревог и страха, с полной уверенностью, что теперь все будет ХОРОШО!
Так случилось, что лечение в этой клинике я проходила дважды. На протяжении последнего полугодия я обращалась к нескольким гастроэнтерологам . Но легче не становилась: боли где-то в области желудка усиливались, никакие лекарства и диеты не помогали. Наконец, поставили диагноз - желче-каменная болезнь. Предложили попробовать растворить камни с помощью лекарственных препаратов (урсосан). Предупредили, что пить их придется долго, несколько месяцев. В течение почти трех месяцев я ходила в аптеку чаще, чем в магазин за хлебом: препаратов было назначено много, таблетки приходилось пить горстями! Но вместо облегчения начался сильный болевой приступ. От боли темнело в глазах, и я уже готова была и на операцию, и на все, что угодно - лишь бы кто-нибудь помог!
Сыновья с помощью интернета нашли информацию о профессоре Пучкове К.В. как о лучшем специалисте в этой области и сразу же связались с его клиникой. И не смотря на огромною занятость в этот день : были запланированы операции и консультации, он не отказал мне в приеме (за что ему отдельная благодарность!). От одного общения с ним, от его спокойной уверенности сразу уменьшилась паника, и я поняла, что этот человек мне точно поможет.
Спустя короткое время, после всех необходимых обследований, я уже лежала под капельницами в комфортной палате под постоянным контролем со стороны очень внимательных и чутких врачей и медсестер. Как объяснил Константин Викторович, у меня был острый холецистопанкреатит (на фоне желче-каменной болезни воспалилась еще и поджелудочная железа). Оперировать в этот момент было нельзя. Через три дня меня уже выписали домой без болей, для дальнейшей реабилитации.
И вот 18.06.2014, после предварительной консультации у Константина Викторовича, мне было проведено сразу 2 операции за один раз (во время осмотра обнаружилась еще и пупочная грыжа). Почему-то очень боялась наркоза. Но анастезиолог Виноградов Руслан Авельевич рассчитал все так, что я его и не почувствовала! После операции очень быстро пришла в себя, не было никакой тошноты и т.д. В животе всего 4 прокола (грыжа удалена через прокол в пупке, вставлен сетчатый имплантант). Не ожидала, что все пройдет настолько легко! Когда пришел Константин Викторович, я уже читала книжку. ))) На 3-й день меня выписали. Прошло всего 8 дней, восстановление очень идет быстро.
В заключение хочу еще раз поблагодарить за все Константина Викторовича. Кроме того, что у него золотые руки, у него еще и большое сердце, тепла и добра от которого хватает всем без исключения его пациентам. Константин Викторович, желаю и Вам здоровья, сил, новых удач и находок! Процветания Вашей клинике, у вас замечательный профессиональный коллектив, прекрасные условия. Буду рекомендовать вас своим близким с полной уверенностью в благополучном исходе.
Диагноз: Желче-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Невправимая пупочная грыжа.
Проведенная операция: Лапароскопия, холецистэктомия. Умбиликальная аллогерниопластика.
Лариса Дрожжина
lara2364@mail.ru
После успешно проведенной операции по удалению множественной миомы в марте 2013 года, узнав о появлении пупочной грыжи, вопрос о клинике и хирурге, куда необходимо обратиться для решения данной проблемы даже не рассматривался, - обратившись в клинику к профессору Пучкову К.В., я, как всегда, получила оперативный и исчерпывающий ответ. Была проведена операция, сейчас период восстановления.
Искренне благодарна Константину Викторовичу Пучкову, Сергею Анатольевичу, Елене Анатольевне, Игорю Борисовичу, Юрию Евстафьевичу, всему мед.персоналу клиники, особенно Любови, Екатерине, Ольге, Милитине. Ольге Троицкой огромное спасибо за поддержку в период моего нахождения в клинике.
Хочу отметить, что несмотря на занятость, Константин Викторович Пучков и Добычина Анна Викторовна всегда оперативно отвечают на письма, направленные по электронной почте - это очень важно, всегда есть возможность поделиться своими сомнениями и тревогами, и получить необходимые рекомендации.
Огромное Вам за это спасибо!
Елена Шевнина
eshevnina@rambler.ru