Ущемленная паховая грыжа

Симптомы

Признаки ущемленной паховой грыжи развиваются в большинстве своем в течение непродолжительного времени и являются довольно яркими. Пациента может беспокоить:

• отсутствие стула, вздутие, поначалу возможна диарея;
• рвота, не приносящая пациенту облегчения;
• интенсивная боль в области паховой грыжи, при ущемлении она развивается вследствие ишемии;
• несимметричность живота в результате скопления содержимого кишечника;
• грыжевой мешок наощупь кажется напряженным, при упоре пальцем на паховое кольцо во время покашливания в случае ущемленной паховой грыжи толчок не ощущается;
• бледность, падение артериального давления, учащение сердечных сокращений.

Грыжевое выпячивание в горизонтальном положении тела вправить не удается. Однако от попытки самостоятельного вправления ущемленной паховой грыжи лучше отказаться, поскольку можно спровоцировать разрыв ущемленного органа, что приведет к перитониту.

Чем опасно ущемление

Среди возможных осложнений ущемленной паховой грыжи могут быть: некроз органов, находящихся в грыжевом мешке, развитие острого аппендицита, перитонита. Также может развиваться ретроградное ущемление, когда петли кишечника, попавшие в грыжевой мешок, сдавливают кишку, расположенную в брюшной полости. При подобном развитии событий существует риск недооценки сложности ситуации, если врач не обладает достаточным опытом. В результате развивается некроз кишки и перитонит. Застой каловых масс в кишечнике и перитонит сопровождаются выделением токсинов, что приводит к интоксикации организма.

Также не исключено так называемое пристеночное ущемление, когда в грыжевых воротах происходит ущемление лишь кишечной стенки. В этом случае проходимость содержимого кишечника не нарушается, а незначительные болевые ощущения не вызывают у пациента особого беспокойства. Однако при таком состоянии также существует риск развития тяжелых последствий, если помощь не будет оказана вовремя.

У молодых пациенток ущемленная грыжа паховой области может стать причиной нарушения кровообращения в яичниках, что приведет к гибели яйцеклеток. Это грозит нарушением репродуктивной функции.

Диагностика

Если на начальной стадии обнаружить паховую грыжу в некоторых случаях непросто, например, при небольшом по размерам выпячивании, у редких видов грыж (пристеночной, скользящей), или при бессимптомном течении, то диагностика ущемленной паховой грыжи, как правило, затруднений не вызывает. Определить осложнение можно по характерному признаку: при ущемлении толчок при упоре пальцем на паховом кольце во время покашливания пациента не ощущается. Для уточнения диагноза также проводится:

• УЗИ мошонки у мужчин — во время обследования можно определить содержимое мошонки при перемещении грыжевого мешка. Методика позволяет исключить гидроцеле — водянку яичка.
• Диафаноскопия — просвечивание мошонки, в ходе диагностики луч света при прохождении через жидкость должен быть равномерным, более плотная неравномерная структура свидетельствует о наличии грыжи.
• УЗИ органов брюшной и тазовой области — позволяет подтвердить ущемление, в том числе так называемое ретроградное — не часто встречающаяся патология, при которой ущемляется петля кишки, расположенная не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. У женщин важна дифференциальная диагностика с кистой круглой связки матки.

Лечение

Единственным способом лечения при ущемленной паховой грыже является операция. При этом хирургическое вмешательство должно быть проведено немедленно. В ходе операции грыжевой мешок вскрывается, попавшие в него органы фиксируются, после чего для устранения ущемления рассекается грыжевое отверстие. После восстановления кровотока оценивается состояние ущемленных органов, при отсутствии некроза они возвращаются в брюшную полость. Если развился некроз, то необходимо удаление омертвевшего участка. После резекции кишечная трубка восстанавливается путем наложения анастомоза, соединяющего оставшиеся концы кишки.

Затем выполняется иссечение и удаление грыжевого мешка и укрепление пахового канала в зоне грыжевых ворот методом пластики, которая осуществляется с помощью методик:

• Натяжная герниопластика — пластика местными тканями — заключается в стягивании и сшивании краев апоневроза. Однако после такой операции образование рубца может длится до полугода, поэтому необходимо ограничение физической нагрузки. К тому же из-за натяжения тканей в первые 2-3 месяца возникают болезненные ощущения при движении. Весомым «минусом» методики является вероятность рецидивов, этот показатель составляет около 10%.
• Ненатяжная пластика — реконструкция с использованием сетчатого импланта, при этом вместо сшивания краев апоневроза зона дефекта закрывается с помощью сетки. Постепенно вокруг ее элементов формируется плотный каркас из соединительнотканных структур, который сможет надежно удерживать органы брюшной полости. Отличить каркас от структур организма со временем будет невозможно.

Как проводится удаление паховой грыжи

Операция при ущемленной паховой грыже может быть выполнена открытым способом, через лапароскопический доступ или с помощью комбинирования методик, при которой пересечение и прошивание грыжевого мешка осуществляется традиционным способом, а для пластики грыжевых ворот используется лапароскопический доступ.

При лечении паховой грыжи я использую лапароскопический метод, считающийся «золотым» стандартом в хирургии. Операция проводится с использованием лапароскопического оборудования через несколько небольших, не более 10 мм, отверстий. Возможность визуализации зоны вмешательства позволяет проводить манипуляции бережно и точно, что исключает повреждение важных анатомических структур, расположенных в этой зоне. Среди преимуществ лапароскопии также можно выделить:

• минимальную травматизацию тканей;
• безболезненность как в послеоперационный период, так и во время реабилитации, поскольку нет напряжения тканей и их обширного повреждения;
• быстрое восстановление;
• отличный косметический результат.

Пациенту нет необходимости ограничивать физическую активность в ожидании формирования рубца, поскольку все действия во время операции выполняются через небольшие по размеру проколы. Рецидивы практически исключены, этот показатель не превышает 1%.

Комбинированная и открытая методика

При открытой методике выполняется разрез 5-8 см, проходящий параллельно паховой складке, но выше на 2 см. Я использую этот метод лишь у пожилых пациентов, которым в результате сопутствующих тяжелых заболеваний не рекомендована общая анестезия, карбоксиперитонеум и определенное положение тела, что необходимо при лапароскопии.

При пахово-мошоночных грыжах или при внушительных размерах грыжевого мешка, когда его выделение с использованием лапароскопа сопровождается сложностями или технически невозможно, а также может привести к излишней травматизации тканей, я использую методику комбинированной герниопластики. Для выделения, прошивания и пересечения грыжевого мешка выполняется разрез на коже в области наружного пахового кольца, а для пластики грыжевых ворот используется лапароскопический доступ. Благодаря этой технологии удается существенно сократить время операции и уменьшить количество осложнений в зоне мошонки, связанных с выделением грыжевого мешка.

Мой подход к лечению

Я стремлюсь провести удаление ущемленной паховой грыжи через лапароскопический доступ, если для этого нет противопоказаний. В первую очередь в ходе лапароскопии подтверждается вид и форма грыжи, также оценивается состояние органов полости брюшины и таза, уточняется наличие/отсутствие грыжи с противоположной стороны. Я заранее, на этапе обсуждения методики хирургического вмешательства, обговариваю вопрос о необходимости проведения герниопластики с противоположной стороны, если дефект будет обнаружен во время обзорной лапароскопии. При согласии пациента также устраняется грыжа с другой стороны.

Вид сетчатого импланта при косой паховой грыже

Рассечение брюшины над грыжевым дефектом и ее диссекция выполняется максимально широко, что позволяет расположить имплант с перекрытием зоны дефекта. Сетка по размеру должна перекрывать слабый участок на 3-4 см. При наличии косой грыжи в центре импланта делается отверстие для семенного канатика, затем нижний край сетки подводится под канатик, после ее расправления бедренная, латеральная и медиальная ямки оказываются укрытыми.

При правильно подобранном размере импланта его фиксация возможна в нескольких местах, что служит для минимизации болевых ощущений в послеоперационный период. Такой подход позволяет снизить интенсивность боли вдвое по сравнению с открытой герниопластикой. Для фиксации протеза я использую герниостеплер производства Covidien. Процедуру важно проводить максимально бережно, чтобы исключить случайное прошивание сосудов или попадание в шов нервных структур.

Использование сетчатого импланта последнего поколения со специальным плетением, способным одной стороной фиксироваться к тканям, позволяет обойтись без дополнительной фиксации к краям апоневроза титановыми скрепками, что положительно сказывается на качестве жизни пациентов в дальнейшем.

Поскольку раневая поверхность и перевязанные сосуды в зоне вмешательства отсутствуют, нет необходимости в установке страхового дренажа. Ушивание проколов, используемых для введения лапараскопа, троакара и инструментария, не обязательно, поскольку размер даже самого большого отверстия не превышает 10 мм. Лишь у астенических пациентов на апоневроз может быть наложен один дополнительный шов в месте прокола.

Мною проведено, начиная с 1992 года, более 650 операций по устранению паховых грыж, в том числе и ущемленных. Я твердо убежден, что при лечении важен индивидуальный подход, поскольку не существует одинаковых пациентов. У каждого без исключения — какие-то свои особенности течения болезни, которые важно учитывать. Поэтому стандартного для всех подхода не может быть. Для выбора оптимальной методики я учитываю тип грыжи, степень повреждения задней стенки канала, изменение внутреннего пахового кольца, проведенное ранее лечение и т.п. В результате — полное выздоровление без рецидивов в дальнейшем. На основании полученного опыта мною опубликованы многочисленные научные работы, которые можно найти в рецензируемых российских и зарубежных изданиях. Я также регулярно провожу мастер-классы, посвященные проблематике лечения ущемленных грыж.