Технология низкодозированного электрохирургического воздействия аппаратом «Liga Sure»
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".
Технология дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани «LigaSure» компания Valleylab (Smart technology)
Выполняя первые лапароскопические вмешательства, хирурги столкнулись со значительными техническими трудностями при выполнении эндоскопического гемостаза. Эта проблема является настолько существенной, поскольку несовершенство алгоритмов осуществления быстрого и надежного гемостаза и отсутствие достаточно адаптированного гемокоагуляционного инструмента стало определенным тормозом развития эндоскопической хирургии.
За прошедшие годы было создано немало специальных приборов и устройств, призванных облегчить выполнение оперативных вмешательств под контролем лапароскопа. В первую очередь, это электрохирургические блоки с различными режимами резания и коагуляции, использование которых подвинуло эндохирургическую технику столь существенно, что практически не осталось абдоминальных вмешательств, для выполнения которых не пытались бы ее использовать. Однако, более широкое применение электрокоагуляции, по сравнению с «открытыми» операциями, а также иные условия работы электроинструмента и отсутствие соответствующего опыта привели к появлению значительного числа специфических осложнений. Кроме монополярной электрокоагуляции, в настоящее время успешно используется биполярное электрохирургическое воздействие, бесконтактная коагуляция и резание в среде аргона, механические колебания ультразвуковой частоты, а также лазерная энергия. Кроме того, для остановки кровотечений в процессе лапароскопических операций применяется традиционный хирургический шов (механический и ручной) и лигирование сосудов.
Многообразие гемостатических методик, применяемых в эндохирургии, свидетельствует не только о постоянном поиске учеными новых возможностей, но и, к сожалению, об отсутствии универсального инструмента. Обычная моно- и биполярная коагуляции позволяют останавливать лишь незначительное артериальное и венозное кровотечения, аргоновая плазма предназначена исключительно для остановки диффузного кровотечения большой площади, а ультразвуковые ножницы обеспечивают достаточно надежный гемостаз на этапах мобилизации органов. Надежную остановку кровотечения из крупных сосудов по-прежнему обеспечивает лигирование, однако, несмотря на наличие адаптированных инструментов и шовных материалов, такой способ остается трудоемким и затратным по времени.
В 1999 году в ведущих клиниках США и Европы появился и получил быстрое распространение электрохирургический блок с компьютерным управлением (торговое название: «LigaSure», Швейцария), обеспечивающий дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс). По данным ряда зарубежных и российских авторов дозированная биполярная электрокоагуляция позволяет останавливать кровотечение и надежно закрывать сосуды диаметром до 7 мм. При воздействии прибора на ткань выпаривается жидкая составляющая, происходит высушивание и денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной массы, надежно закрывающей просвет сосудов. Таким образом, применение прибора «LigaSure» для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов и закрытия крупных сосудов может служить универсальным способом остановки кровотечений. Однако такие аспекты, как воздействие лигирующего тока на различные типы тканей, рекомендации по использованию данного вида интраоперационного гемостаза при ключевых этапах конкретных урологических операций, остаются мало освященными в литературе.
Внедрение того или иного технического новшества всегда сопровождается достаточно обширным поиском мест его клинического применения. Нередко границы этого поиска находятся за пределами возможностей аппарата, что ведет к естественному разочарованию практических врачей и формированием определенного ареола субъективных мнений о возможностях внедряемых технологий. В настоящее время не существует универсальных технологических средств и методов, способных удовлетворить пытливый ум или заменить мануальные навыки врача. Однако дискуссионный и доказательный подход к выяснению допустимых границ, рациональности применения современной техники способен привести к разработке определенной унифицированной концепции, способной направить клиническую практику в необходимое русло и раскрыть диапазон возможностей и пути совершенствования и развития аппаратуры. Интеграция накопленных данных дает не только чисто эстетическое удовлетворение привнесения гармонии в, казалось бы, нестройный хор разобщенных фактов, но и практическую пользу, поскольку позволяет увидеть большую область с единой точки зрения.
Общие сведения о технологии дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани.
Технология нового аппарата во многом подобна биполярной: используется высокочастотный переменный ток (470 кГц), максимальное напряжение 120 вольт, сила тока 4 ампера, максимальная мощность 150 Вт. В генераторе «LigaSure» компания Valleylab запатентовала «умную» технологию (Smart technology). Эта система обратной связи, контролирующая ток большой силы (4А) и низкого напряжения (менее 200 В), т.е. сила тока в 4 раза больше, а напряжение составляет 1/5-1/20 от режимов стандартного коагулятора (рис. 1). Цикл подачи энергии состоит из нескольких функциональных блоков. При наложении инструмента на ткань оказывается оптимальное компрессионное воздействие, и при работе в первую очередь происходит измерение начального электрического сопротивления ткани (начальный диагностический импульс) и автоматический выбор генератором необходимых параметров электрической энергии с автоматической настройкой оптимального цикла параметров. Во время подачи электрического тока осуществляются постоянные измерения тканевого импеданса и в соответствии с этим изменяются параметры импульсов.
Рис. 1. Аппарат LigaSure с набором инструментов
Рис. 2. Force Triad LigaSure 
Рис. 3. LigaSure Atlas-инструмент
Рис. 4. Бранши инструмента LigaSure Atlas
Рис. 5. LigaSure V инструмент
Рис. 6. Бранши LigaSure V инструмента
Этот постоянно контролируемый генератором ток обеспечивает постоянный тканевой эффект, зависящий от типа ткани и ее объема между браншами. На ткань воздействуют «пакеты» импульсного тока, в перерывах между «пакетами» ткань остывает, однако она остается дозированно сдавленной механически между браншами. Так продолжается до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем аппарат сигнализирует о завершении заваривания (исходя из сопротивления ткани). Эффективность новой технологии реализуется в нижеследующем:
- Напряжение проводит энергию через ткань очень быстро. Благодаря этому коллаген в стенках сосудов и соединительной ткани быстро и равномерно плавится, превращаясь в гомогенную субстанцию, образуя некоторое подобие пластиковой клипсы на сосуде. Это сокращает время лигирования, обеспечивает постоянный и воспроизводимый эффект. Несомненно что оптимальная компрессия, оказываемая инструментом обеспечивает плотность формируемой структуры.
- Система обратной связи настраивает выходные параметры генератора в точном соответствии с конфигурацией используемого электрода, типом и объемом ткани между браншами для оптимизации времени заваривания и обеспечения максимальной надежности лигирования;
- Ток на выходе генератора пульсирующий, что позволяет ткани охлаждаться между подачей энергии. Это поддерживает низкий уровень импеданса и позволяет большему количеству энергии пройти через ткань в короткое время, что обеспечивает максимальную эффективность генератора и уменьшает распространение тепла.
Преимущества технологии «LigaSure» перед традиционными электрохирургическими генераторами:
- надежность, постоянство, прочность заклеивания стенок сосуда;
- минимальное распространение тепла;
- уменьшение прилипания и нагара;
- прочность пломбирования выше, чем у других энергетических способов;
- прочность пломбирования, сравнимая с существующими механическими способами.
Особенности сосудистой пломбы:
- внутренние слои сосудистых стенок заплавлены;
- измененный коллаген имеет консистенцию пластмассы;
- различимая, прозрачная зона пломбирования;
- прочность не зависит от проксимального тромба;
- прочность более чем в три раза превосходит нормальное систолическое давление;
- данные свойства ткани остаются неизменными и в последующем.
Возможность заваривать крупные сосуды быстро и эффективно создает хирургу условия для экономии времени и удобства при применении технологии «LigaSure».
По литературным данным, при воздействии аппарата заметно снижается воспалительная реакция в тканях, по сравнению с другими методиками лигирования сосудов, что связывают с уменьшением зоны термического повреждения. Снижение воспалительного ответа может привести к уменьшению послеоперационного спаечного процесса. Согласно сведениям интернет-сайта компании Valleylab, за время от начала использования технологии выполнено множество операций. Специалисты смогли оценить преимущества использования аппарата. Технология «LigaSure» применяется в абдоминальной хирургии как на открытых операциях, так и при лапароскопических вмешательствах, в оперативной гинекологии, при пересадке органов, в проктологии. Применяя различные инструменты, хирург адекватно обеспечивает гемостаз в труднодоступных местах брюшной полости и малого таза. При этом не требуется предварительная препаровка сосудов большого диаметра (до 7 мм). В зоне операции не остается чужеродный материал. Все это позволяет значительно снизить операционную травму, ускорить вмешательство, избежать значительной кровопотери, снизить риск послеоперационных осложнений.
В последнее время разработчики пошли дальше и предложили для практического использования аппарат «LigaSure» совершенного нового поколения Force Triad. Этот аппарат включает в себя одновременно монополярный и биполярный электрохирургические блоки, а также улучшенную систему технологии дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани. Фото (рис.2) и преимущество новой системы представлены ниже.
Улучшенные характеристики LigaSure - Нет пульсации сигнала
- Изучение импеданса и выбор воздействия в “реальном времени”
- Нет нужды изучать сделанное
- Контроль текущего или будущего изменения
- Принятие решений в реальном времени
- Меньше искрение
- 4000 решений в секунду вместо 200 решений в секунду
- Максимальная сила тока на выходе 5.5A вместо 4.5 A
- Нет нужды изучать сделанное
- Контроль текущего или будущего изменения
- Принятие решений в реальном времени
Для лапароскопических вмешательств разработаны несколько инструментов различного диаметра (5 и 10 мм), причем в последних разработках в рабочей части имеется нож для рассечения тканей фиксированных между браншами.
Наиболее часто в клинической практике используется LigaSure Atlas™. Это 10 мм инструмент с длиной ствола рабочей части 37 см, углом вращения 359о, длиной электродов браншей 22 мм и толщиной 6 мм (рис.3). Наличие керамических ограничителей на противоположных браншах улучшают атравматический захват тканей и увеличивают плотность тока в месте работы генератора. Угол раскрытия бранш рабочей части составляет 80о, что позволяет лигировать достаточно большие объемы тканей. Встроенный нож позволяет разрезать заваренные ткани, причем их рассечение проходит по центру и останавливается в 2 мм от края лигирования (безопасность и точка нового лигирования). Рассечение тканей встроенным ножом возможно и без коагуляции, но всегда только при сомкнутых браншах и закрытых кремальерах (рис. 4). Режим настройки генератора обычно составляет 3 единицы, однако при работе в условиях кровотечения, с целью уменьшения нагара, следует использовать режим в 2 единицы.
На этапе лимфаденэктомии используется LigaSure™V или ультразвуковой скальпель.
Это 5 мм инструмент с длиной ствола рабочей части 37 см, углом вращения 359 градусов, длиной электродов браншей 6 мм и толщиной от 4 мм в основании до 2 мм на верхушке (рис.5). Угол ротации рабочей части аппарата составляет 179 градусов. Для улучшения надежности захвата тканей и повышения плотности тока по краям рабочей части расположены керамические ограничители (рис.6).
При выполнении оперативного пособия с использованием инструментов генератора «LigaSure» необходимо соблюдать несколько общих технических приемов:
1.При лигировании изолированного сосуда его необходимо располагать в центре рабочей части инструмента. Коагуляция сосудов в массе тканей также требует размещения наиболее крупных образований в центре электродов.
2.Бранши необходимо накладывать перпендикулярно оси завариваемой структуры.
3.При наложении бранш необходимо достаточное натяжение тканей, для создания наиболее оптимальных условий аппликации инструмента, однако в момент защелкивания кремальер и заваривания лигируемой структуры натяжение должно быть минимальным.
4.Нередко в практике используется несколько аппликаций инструмента вдоль оси лигируемой структуры. Повторная аппликация бранш должна проходить рядом с заваренной зоной, нельзя допускать даже незначительного промежутка между ними, поскольку при коагуляции в оставленном свободном участке происходит мгновенное вскипание жидкости, и взрывное повышение давления разрушает уже сформированный шов. Так же, как и в открытой хирургии необходимо следить за чистотой рабочей части инструмента, своевременно освобождая их от нагара. Для удаления зажима с минимальным повреждением тканей также необходимо использование легкой ротации («rocking» technique).
Таким образом, эволюция электрохирургических генераторов привела к качественно иным возможностям достижения гемостаза, а именно преобразование процесса коагуляции и карбонизации ткани в коллагенизацию, что повлияло не только на надежность остановки кровотечений, но и на такую важную проблему современной хирургии, как воспаление в зоне оперативного приема и спаечный процесс.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕНСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА «LIGA SURE»:
- Пучков К.В., Иванов В.В., Мартынова Г.В., Хубезов Д.А., Барсуков В.А. Клинические аспекты применения аппарата «Liga Sure» при лапароскопических вмешательствах // Эндохирургия ХХI век.- 2004. - № 7. - С. 5.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Мартынова Г.В., Барсуков В.А. Морфологические основы эффективности новой электротермической системы - аппарата «Liga Sure» при оперативных вмешательствах // Клинитек. Все о современных технологиях в медицине.- 2004.- № 3. - С. 16-17.
- Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Барсуков В.А., Мартынова Г.В. Эффективность лигирующего воздействия аппарата «Liga Sure» на различные трубчатые биологические структур // Малоинвазивные технологии в хирургии: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. - С.155-157.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Барсуков В.А., Г.В. Мартынова. Определение прочности сосудистой пломбы в массе тканей различных типов при использовании технологии дозированного лигирующего электротермического воздействия «Liga Sure» // Малоинвазивные технологии в хирургии: материалы межрегион. науч.-практ. конф.- Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. - С.157-159.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Барсуков В.А., Мартынова Г.В. Морфологические варианты спайкообразования при различных способах лигирования сосудов // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.- М.: ПАНТОРИ, 2005.- С 48-49.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Барсуков В.А. Морфологические варианты спайкообразования при различных способах лигирования сосудов // Эндоскопическая хирургия.– 2006.-Т.12, №1. – С.47.
- Puchkov K.V., Ivanov V.V., Barsukov V.A., Filimonov V.B. Determining of safety of soldering of vessels in tissue mass of various types while using the technique of dosed ligating electrothermal influence of ligasure // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.288.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Филимонов В.Б., Хубезов Д.А. Клинические аспекты применения аппарата «LigaSure» при лапароскопических вмешательствах // Вестник экстренной медицины .– 2008.- №2. – С.74-80.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Осипов А.В., Бирюков А.С. К вопросу о методологии применения современных электротермических систем // Эндоскопическая хирургия.– 2009.-Т.15, №1. – С.213-214.
- Иванов В.В., Пучков К.В., Осипов А.В. Диссекция тканей в эндохирургии при ожирении: экспериментальный анализ лигирующих систем // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2010. № 4. С. 128-135.