Лапароскопическая холецистэктомия N.O.T.E.S.

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь

В 1700 годах Bozzini предположил, что хирургические вмешательства могут быть выполнены через естественные отверстия в теле человека. Его идеям не представлялось быть реализованными вплоть до начала 21 века. В последние десятилетия происходит резкий качественный эволюционный скачок в хирургии. Вершиной этого процесса явилось появление минимально инвазивных технологий, направленных на уменьшение послеоперационных осложнений. Одним из направлений минимально инвазивной хирургии, является хирургия через естественные отверстия (N.O.T.E.S.). Суть метода заключается в доступе в брюшную полость без выполнения каких-либо разрезов на передней брюшной стенки – «хирургия без шрамов». Входом в брюшную полость могут служить желудок, влагалище, мочевой пузырь, толстая кишка.

Первая трансвагинальная холецистэктомия (технология NOTES) была выполнена в России в 2008. Несмотря на очевидный успех данной методики, хирурги всего мира старались еще более минимизировать последствия операции для пациента, придерживаясь своего главного принципа – безопасность оперативного вмешательства.

Одним из таких аспектов явилась миниатюризация рабочего инструментария до диаметра иглы, что привело к появлению новой технологии – минилапароскопической хирургии. В настоящее время соединение этих двух технологий, привело к появлению нового направления в хирургии – минилапароскопически-ассистированной хирургии через естественные отверстия (minilaparoscopy-assisted natural orifice surgery (MANOS)).

Из всех естественных отверстий, вагинальный является в настоящее время наиболее перспективным, тем более, что гинекологи используют эту технику входа в брюшную полость с 1940-х годов.

Несмотря на явный недостаток этого метода (применим только для женщин), его достоинства - возможность безопасного входа в брюшную полость, быстрое и надежное его закрытие, низкий уровень осложнений, позволяет использовать его во всех областях хирургии.

Техника выполнения гибридной NOTES холецистэктомии

Операционный стол приведен в положение Транделенбурга.

Положение хирургической бригады показано на рис. 1. В параумбиликальную область вводится игла Вереша, накладывается карбоксиперитонеум. После наложения карбоксиперитонеума, по внутреннему краю пупка вводим 5 мм троакар (рис. 2) и жесткий 30º эндоскоп Hopkins II Telescopes (компания Storz).

Выполняя ревизию брюшной полости, опускаем головной конец пациента с целью удаления петель тонкой кишки из малого таза для визуализации заднего свода влагалища (cul-de-sac). Следующим этапом, ассистент отводит матку в положение anteflexio, что дает прекрасный обзор заднего свода и вводит удлиненный 10 мм троакар через задний свод влагалища в брюшную полость под контролем лапароскопа (рис. 3).

Рисунок 1. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Расположение операционной бригады (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Рисунок 2. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Место введения 5 мм троакара (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Далее мы рекомендуем сменить лапароскоп на удлиненный (42см) жесткий 45º эндоскоп Hopkins II Telescopes (компания Storz) и ввести его через 10 мм троакар. Как только камера поменялась, головной конец пациента поднимается. В 5 мм порт вводится диссектор, дополнительно мы вводим 3мм инструмент в правое подреберье. Мы всегда распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы с целью купирования френикус-симптома в раннем послеоперационном периоде. С целью создания дополнительной тракции и осуществления диссекции в области кармана Гартмана, в правом подреберье вводится прямая атравматическая игла с полипропиленовой нитью Surgipro (компания Covidien), прошивается дно желчного пузыря (рис. 4), игла выкалывается рядом с местом вкола на передней брюшной стенке, не завязывается, а фиксируется зажимом с необходимым для тракции натяжением (рис. 5).

Рисунок 3. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Введение 10 мм троакара через задний свод влагалища (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)	Рисунок 4. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Прошивание дна желчного пузыря прямой иглой (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)
Рисунок 5. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Трансабдоминальные «марионеточные» швы (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)	Рисунок 6. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Пересечение пузырного протока и артерии (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Далее, как и в традиционной лапароскопической холецистэктомии, выделяются пузырный проток, пузырная артерия инструментов Endo Dissect 5мм (компания Covidien) . Клипирование структур происходит через 5мм умбиликальный порт титановыми клипсами Endo Clip 10 мм (компания Covidien), по 3 на артерию и проток с их последующим пересечением инструментом Endo Shears 5 мм (компания Covidien) (рис. 6).

Желчный пузырь отделяем от ложа монополярный коагулятором, всегда оттягивая пузырь в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение желчного пузыря - в брюшную полость трансвагинально вводится специальный пластиковый контейнер Endo Catch или Endobag (компания Covidien), далее, удалив предварительно из препарата нить, пузырь укладывается в контейнер. Мы вновь меняем камеру, переводим больного в положение Транделенбурга, вводим через 10мм троакар эндоскопические щипцы, захватываем контейнер и под контролем лапароскопа извлекаем его из брюшной полости (рис. 7). Последним этапом является извлечение 5мм троакара из брюшной полости, ушивание раны заднего свода влагалища рассасывающейся плетеной нитью Polysorb 2,0 (компания Covidien). Кожа зашивается внутрикожным швом Surgilene 4/0 (USS Syneture Suture). Прокол после 3 мм инструмента не ушивается.

Рисунок 7. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Извлечение желчного пузыря из брюшной полости в пластиковом контейнере (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Рисунок 8. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Извлеченный желчный пузырь и конкременты (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Длительность операции составляет 30-45 минут, пациент может быть выписан из стационара через 12-24 часа. Контрольный осмотр проводим через 5-6 дней. Швы не снимаются, так как выполнены рассасывающейся нитью.

БИБЛИОГРАФИЯ ПРОФЕССОРА КОНСТАНТИНА ПУЧКОВА ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПО ТЕХНОЛОГИИ N.O.T.E.S. И M.A.N.O.S. (ТРАНСВАГИНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ).

Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.

1. Пучков К.В., Андреева Ю.Е. Трансвагинальная холецистэктомия: технические аспекты и преимущества метода // Эндоскопическая хирургия.– 2009.-Т.15, №1. – С.198-199.
2. Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES – technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17-18.
3. Forgione A., Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Kislov V., Sosnin N., Pugliese R. Transvaginal endoscopic cholecystectomy: the first 100 cases. Operative and long-term results from an international multicenter study group // Abstracts book of the 18-th EAES Congress 2010, 16-19 June, 2010, Geneva, Switzerland. – P.94.
4. Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES – technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November, 2010, Berlin, Germany. – P.17-18.
5. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л. Оптимизация хирургического малоинвазивного доступа в лечнии желчно-каменной болезни // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.6, №1 (1) - 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2011. – С. 214-215.
6. Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Khubezov D.A., Puchkov D.K. The idea is to optimize the choice of a method of operation for the treatment of cholelithiasis (laparoscopy, minilaparoskopy, SILS port, NOTES) // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.126.
7. Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Puchkov D.K. SILS technology in surgery and gynecology // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.161.
8. Пучков К.В., Пучков Д.К. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически-ассистированная холецистэктомия – новое «слово» в лечении ЖКБ // Эндоскопическая хирургия.– 2013. -Выпуск №2., №1. – С.185-186.
9. Puchkov D. K., Puchkov K. V. Evaluating the effectiveness of different endoscopes while performing minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
10. Puchkov K. V., Puchkov D. K. Simultaneous laparoscopic right hemicolectomy with intraperitoneal performing of anastomosis, hysterectomy with transvaginal extraction of colon // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
11. Puchkov K. V., Dobychina A., Korennay V., Puchkov D. K. Simultanious single and multi port laparoscopic surgery in gynecology // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
12. Puchkov K. V., Puchkov D. K. Minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy – a new “word” in the treatment of gallstone disease // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
13. Патент на изобретение № 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
14. Пучков К. В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически ассистированная, однопрокольная и традиционная лапароскопическая холецистэктомия - что выбрать? Оценка результатов лечения пациентов с неосложненной желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия. – 2013. - №6. – С.16 - 22.
15. Пучков К. В., Пучков Д. К., Хубезов Д. А. Лапароскопическая холецистэктомия с применением методики единого лапароскопического доступа. Новый метод лечения хронической желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Кубанский медицинский вестник. – 2013. - №5. – С. 155 – 160.
16. Пучков К. В., Пучков Д. К. Сравнительная оценка применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия . – 2014. - Т20. - №1. – С. 326 – 327.
17. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 98 – 100. ISBN 978-5-9905495-4-8.
18. К. В. Пучков, Д. К. Пучков, Д. А. Хубезов. Транслюминальная гибридная мини-лапароскопически ассистированная холецистэктомия – новый шаг в эволюции хирургии без шрамов // Журнал имени академика Б. В. Петровского. – 2014. - № 3. – С. 48 – 54.
19. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 - 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 339-340.
20. Пучков К.В., Пучков Д.К. Сравнительная оценка применения современных лапароскопичсеких методик в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря // VI Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы конгресса. 10—11 июня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во « Альт Консул», 2015 г. – С. 71 – 72.
21. Пат. 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
22. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.
23. Пучков К. В. , Пучков Д. К. Сравнительные аспекты применения единого лапароскопического и традиционного лапароскопического доступа при лечении симультанных заболеваний органов брюшной полости // Московский хирургический журнал. – 2015. - № 2. – С. 17-20.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков