Методика лапароскопической радикальной нефрэктомией с лимфаденэктомией

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь

При выполнении радикальной нефрэктомии с использованием лапароскопического доступа выделяем следующие этапы операции:

1. Лапароскопический доступ, ревизия органов брюшной полости, установление операбельности.

2. Обнажение магистральных сосудов, а также сосудов почки (удаляемая паравазальная клетчатка с лимфатическими узлами направляется на плановое гистологическое исследование) – расширенная лимфаденэктомия. Прошивание почечных артерии и вены.

3. Мобилизация и удаление почки с паранефральной клетчаткой и фасциями единым блоком.

4. Дренирование ложа, ушивание раны (через которую удален макропрепарат) и троакарных отверстий.

Таким образом, этапы радикальной нефрэктомии с использованием лапароскопического доступа отличаются от открытого удаления пораженного органа лишь оперативным подходом.

Для выполнения лапароскопических оперативных вмешательств на почках мы используем 5 доступов (рис. 1): 4 по 10 мм и 1 – 5 мм.

Рис.1. Расположение портов при лапароскопических вмешательствах по поводу рака почки: а – опухоль слева, б – справа.

Рис. 2. Мобилизация левой половины ободочной кишки.

Рис. 3. Пересечение селезеночно-ободочной связки аппаратом «LigaSure».

Рис. 4. Мобилизация правых отделов ободочной кишки.

Рис. 5. Регионарная лимфаденэктомия при раке левой (а) и правой (б) почки (лимфатические узлы, подлежащие удалению выделены цветом).

Рис. 6. Электролигирование и пересечение почечной артерии.

Необходимым и оптимальным для выполнения лапароскопической нефрэктомии является представленный ниже набор инструментов -

• лапароскопический комплекс (видеокамера, осветитель, инсуфлятор, коагулятор, видеомонитор);
• лапароскоп диаметром 10 мм - все с торцевым срезом 300;
• световолоконный кабель;
• троакары диаметром 5,5 мм, 11 мм, 12мм со стилетами – тупоконечными и конической формы, и набором «переходников» с одного размера на другой - стальные или пластиковые;
• атравматические зажимы – прямые и изогнутые – диаметром 5 мм, с возможностью монополярной коагуляции, с комплектом рукояток – без кремальеры и с кремальерой;
• ультразвуковые ножницы;
• аппарат биполярной коагуляции «LigaSure» с инструментами диаметром 5 и 10 мм;
• ножницы – изогнутые, с двумя движущимися браншами, с возможностью монополярной коагуляции, диаметром 5 мм;
• канюля для аспирации/ирригации диаметром 5 мм;
• эндоскопический иглодержатель диаметром 5 мм;
• эндоклипапликатор диаметром 10 мм (с большими клипсами);
• эндоскопический сшивающий аппарат 12 мм;
• эндопуш (для формирования экстракорпорального шва);
• пластиковый контейнер - Endocatch II;
• 10 мм инструмент "Эндобебкок";
• 10 мм инструмент "Эндоретрактор".

Техника лапароскопической радикальной нефрэктомии

При мобилизации левой половины ободочной кишки рассекается снизу вверх брюшина по левому латеральному каналу, при этом сразу обнажается преренальный листок fascia retroperitonealis, тупым и острым путем сравнительно легко отсепаровывается параколон (рис. 2). Постепенно обнажается забрюшинное пространство. Мелкие сосуды коагулируются. Продолжая дальнейшее выделение нисходящей и селезеночного изгиба ободочной кишок, следует быть предельно внимательным, чтобы не повредить расположенные рядом селезенку и хвост поджелудочной железы. Кроме того, встречаются варианты связочного аппарата толстой кишки, когда селезеночный изгиб интимно сращен с нижним полюсом селезенки. При мобилизации селезеночного изгиба и пересечении селезеночно-ободочной связки использование аппарата «LigaSure» значительно упрощает и ускоряет вмешательство (рис. 3). Следует отметить, что фасциальной границей мобилизации забрюшинно расположенных отделов ободочной кишки является fascia Toldti, которая располагается между корнем брыжейки и восходящей (или нисходящей) ободочной кишкой.

При мобилизации правых отделов рассекается брюшина по правому латеральному каналу, и, непосредственно, по преренальному листку fascia retroperitonealis выделяется брыжейка ободочной кишки. Работая в нужном слое, данный этап проходит практически бескровно. При этом обнажается забрюшинное пространство (Рис. 4). Аккуратное, анатомичное оперирование, на наш взгляд, является основным средством профилактики ятрогенных повреждений, расположенных в непосредственной близости от линии диссекции органов. В дальнейшем пересекаются печеночно-ободочная и, при необходимости, желудочно-ободочная связки, затем ДПК мобилизуется по Кохеру для визуализации нижней полой вены и аорты.

Далее начинается выполнение регионарной лимфаденэктомии от бифуркации аорты до диафрагмы, которая включает:

• При раке левой почки (рис. 5а): удаление лимфатических узлов ворот почки, латероаортальных, предаортальных, аортокавальных и ретроаортальных.
• При раке правой почки (рис. 5б) – удаление лимфатических узлов ворот почки, латерокавальных, прекавальных, аортокавальных и ретрокавальных.
• Удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы до бифуркации аорты и нижней полой вены.

По окончании лимфаденэктомии должны быть видны lig. longitudinalis anterior, ножка диафрагмы и фасция поясничной мышцы (границы резекции).

В начале лимфаденэктомии осуществляется диссекция тканей до уровня fascia endoabdominalis – непосредственно около аорты и до преренального листка fascia retroperitonealis – латеральнее fascia endoabdominalis. Следуя вдоль указанных фасций, снизу вверх отсепаровывается клетчатка в области бифуркации аорты и подвздошных сосудов (если необходимо), а также парааортальная, паракавальная клетчатка. Латеральными границами являются мочеточники, которые окружены фасциальным листком. Этот фасциальный футляр образован двумя листками околопочечной фасции (фасция Герота). Таким образом, дальнейшая лимфодиссекция осуществляется по ходу fascia endoabdominalis, оттесняя fascia retroperitonealis с проходящими в ней мочеточниками латерально. Дорсальной границей лимфодиссекции на этом этапе операции является m. рsoas. Технически лимфодиссекция выполняется двумя инструментами – мягким зажимом и ножницами с использованием монополярной коагуляции, которыми пересекаются ткани максимально отводя от сосудов движениями «от себя» (с целью профилактики повреждения стенок крупных сосудов) или ультразвуковым скальпелем, что более безопасно. Затем пересеченные ткани смещаются в сторону опухоли.

Далее, по мере продвижения вдоль аорты вверх, визуализируются почечная артерия и вена. Необходимо отметить, что этапы создания лапароскопического доступа и лимфаденэктомия являются общими для нефрэктомии и резекции почки.

При выполнении нефрэктомии почечная артерия (диаметр до 7 мм) лигируется аппаратом «Liga SURE» (Tyco), пересекается, при необходимости на культю дополнительно накладываются 2 клипсы (почечная вена, при необходимости, отводится каудально S- образным ретрактором) (Рис. 6). Почечная вена (диаметр до 12 мм) лигируется аппаратом «LigaSure» (Covidien), или перевязывается и дополнительно клипируется. Отметим, что, как правило, необходимо 2-3 аппликации аппарата на сосуд, при этом пересечение сосуда лучше выполнить эндоножницами между зонами коагуляции (Рис. 7,8).

К. В. Пучков, А. А. Крапивин, В. Б. Филимонов. Лапароскопическая хирургия рака почки

После лимфодиссекции и обработки почечных сосудов выполняется мобилизация почки с опухолью (единым блоком без вскрытия фасции Герота) с использованием монополярной коагуляции и аппарата «LigaSure» (Covidien). Мочеточник выделяется до границы нижней и средней трети и пересекается аппаратом «LigaSure» (Covidien) (Рис. 9).

Препарат извлекается из брюшной полости в пластиковом контейнере, через расширенный до 4-6 см умбиликальный доступ или доступ в любой области брюшной стенки при наличии послеоперационного рубца от предыдущих операций. Вид операционного поля после удаления препарата представлен на рис. 10. Брюшная полость дренируется одним страховым дренажом (к ложу почки).

В послеоперационном периоде проводится комплексное лечение, включающее профилактическую антибактериальную терапию и 1-2-х кратную внутривенную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов с целью коррекции водно-электролитного баланса. Больные активизируются вечером в день операции, на 1-е сутки начинают пить воду и принимать жидкую пищу. На 2-3-и сутки перистальтика полностью восстанавливается. Наркотические анальгетики назначаются в день операции и утром следующего дня однократно.

Таким образом, при выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки лапароскопический доступ является альтернативой открытому, обеспечивая соблюдение онкологических требований при более легком течении послеоперационного периода и высоком качестве жизни оперированных пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ И РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ

1. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки: тез. докл.– М., 2003. – С.116-117.
2. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В., Стрелков А.Н., Катровский А.В. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки // Эндоскопическая хирургия.- 2004.- Т.7, №2.- С.25-30.
3. К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. Хирургическое лечение рака почки: лапароскопическая радикальная нефрэктомия // 8-й моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. РНЦХ РАМН, М., 2004 г.- С. 287-288.
4. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Стрелков А.Н. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при гипернефроидном раке почки // Эндоскопическая хирургия. -2004.- Т.10, №1(прил.). – С. 122.
5. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В., Стрелков А.Н, Катровский А.В. Рак почки: лапароскопическая радикальная нефрэктомия // Рязан. мед. вестн.- 2004.- №13(153). – С.14-15.
6. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении рака почки // Материалы V Рос. науч. форума «Хирургия-2004», Москва,1-4 ноября 2004 г. - М.,2004.– С.157.
7. Пучков К.В., Колесов В.Ю., Колесникова Н.О. Лучевая диагностика сегодня – поиск, решение, перспектива // Магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинической больнице. - Рязань: ГУЗ РОКБ, 2004.- С.3-7.
8. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопическая регионарная лимфаденэктомия при раке почки // Эндоскопическая хирургия.– 2005.-Т.11, №1. – С.108.
9. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В. Лапароскопическая нефрэктомия и регионарная лимфаденэктомия // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6-8 апр. 2005 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. – М., 2005.- С.301-302.
10. Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.
11. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия // Вопр. онкологии.-2005.-Т. 51, № 4. - С.476-479.
12. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В., Васин Р.В., Дмитриенко С.В. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении рака почки // Эндоскопическая хирургия.– 2006.-Т.12, №2. – С.111- 112.
13. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Дмитриенко С.В. Лапароскопическая хирургия рака почки // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: тез. докл. 3-ей междунар. конф.- СПб., 2-3 марта. 2006 г. – СПб., 2006. -С.57-59.
14. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 276-278.
15. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В., Васин Р.В. Лапароскопическая нефрэктомия и регионарная лимфаденэктомия в хирургическом лечении опухолей почки // Нижегородский мед. журн.– 2006.-(прилож. Транспланталогия). – С.103-104.
16. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Laparoscopic access in surgical treatment of benign tumours of the retroperitoneal organs // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.298.
17. Puchkov K.V., Ivanov V.V., Barsukov V.A., Filimonov V.B. Determining of safety of soldering of vessels in tissue mass of various types while using the technique of dosed ligating electrothermal influence of ligasure // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.288.
18. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В., Васин Р.В. Морфологическая структура опухолей и частота выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах после радикальной лапароскопической нефрэктомии с регионарной лимфаденэктомией // Онкоурология.– 2006.-(Материалы 1 Конгресса Российского общества онкоурологов, 4-5 окт. 2006.- Москва). – С.154-155.
19. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В. Хирургическое лечение злокачественных заболеваний мочеполовых органов лапароскопическим доступом // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. – Рязань, 2007. - С. 244-247.
20. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В. Лапароскопический доступ в онкоурологии // Эндоскопическая хирургия.– 2007.-Т.13, №1. – С.67-68.
21. Пучков К.В., Крапивин А.А., Филимонов В.Б. Органоуносящая хирургия рака почки из лапароскопического доступа //Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. Материалы IV Международной научно-практ. конф. – СПб., 2007.- С. 106-107.
22. Пучков К.В., Крапивин А.А. Лапароскопическая резекция почки при раке //Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. Материалы IV Международной научно-практ. конф. – СПб., 2007.- С. 107-108.
Лапароскопическая нефрэктомия, оперирует профессор К.В.Пучков (Днепропетровск, Украина апрель 2010 г.)
23. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Крапивин А.А., Васин И.В., Васин Р.В. Радикальная нефрэктомия лапароскопическим доступом // Вестн. транспланталогии и искусственных органов.– 2007.- Т. 33, №1. – С.63-71.
24. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Крапивин А.А., Васин Р.В., Васин И.В. Малоинвазивные технологии в хирургии почечно-клеточного рака // Онкоурология.– 2007.-(Материалы II Конгресса Российского общества онкоурологов, 4-5 окт. 2007.- Москва). – С.137-138.
25. Пучков К. В., Филимонов В.Б., Крапивин А.А., Васин Р.В., Васин И.В. Хирургическое лечение рака почки на современном этапе // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. – Ташкент, 2007. - С.207-208.
26. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Крапивин А.А., Васин Р.В. Резекция почки при раке лапароскопическим доступом // Материалы Конгресса. ХI Российский онкологический конгресс, 20-22 нояб. 2007.- Москва). – С.230.
27. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Родиченко Д.С. Способ предоперационного расчета мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства // Эндоскопическая хирургия.– 2007.-Т.13, №5. – С.17-24.
28. Пучков К.В., Крапивин А.А., Филимонов В.Б.. Лапароскопическая хирургия рака почки: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2008.- 164 с.
29. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Крапивин А.А., Васин Р.В., Васин И.В. Хирургическое лечение рака почки сегодня: лапароскопическая радикальная нефрэктомия и резекция почки //Урология .– 2008.- №1. – С.52-58.
30. Пучков К.В., Иванов В.В., Филимонов В.Б., Хубезов Д.А. Клинические аспекты применения аппарата «LigaSure» при лапароскопических вмешательствах // Вестник экстренной медицины .– 2008.- №2. – С.74-80.
31. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Laparoscopic access in urooncology // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008, 11-14 July, 2008, Stockholm, Sweden. – P.208.
32. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Laparoscopic access in urooncology // Abstracts of The 11-th World Congress of Endoscopic Surgery, 2-5 September, 2008, Yokohama, Japan. – P.115.
33. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Lymphadenectomy as a necessary component of either nephrectomy or kidney resection // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17-20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.179.
34. Пучков К.В., Винаров А.З., Савельев С.Н., Балаклейцев И.И., Курчатов О.П. Первый опыт применения клея BioGlue (Cryolife) при лапароскопической резекции почки // Московский хирургический журнал .– 2009.- №4 (8). – С.16- 23.
35. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Хирургическое лечение рака почки на современном этапе// Онкоурология.– 2009.-(Материалы 4 Конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 окт. 2009.- Москва). – С.145-146.
36. Филимонов В.Б., Пучков К.В., Васин Р.В. Сравнительная оценка качества жизни после выполнения открытой и лапароскопической нефрэктомии при раке почки // Онкоурология.– 2009.-(Материалы 4 Конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 окт. 2009.- Москва). – С.148-149.
37. Филимонов В.Б., Пучков К.В., Васин Р.В. Сравнительная оценка отдаленных результатов открытой и лапароскопической нефрэктомии при почечео-клеточном раке // Онкоурология.– 2009.-(Материалы 4 Конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 окт. 2009.- Москва). – С.149-150.
38. Пучков К.В., Винаров А.З., Савельев С.Н., Балаклейцев И.И., Курчатов О.П. Первый опыт применения клея BioGlue (Cryolife) при лапароскопической резекции почки по поводу объемных образований // Онкоурология.– 2009.-(Материалы 4 Конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 окт. 2009.- Москва). – С.144-145.
39. Пучков К.В., Винаров А.З., Савельев С.Н., Балаклейцев И.И., Курчатов О.П. Первый опыт применения лапароскопического ультразвукового исследования в оперативном лечении опухоли почки // Онкоурология.– 2009.-(Материалы 4 Конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 окт. 2009.- Москва). – С.143-144.
40. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Лапароскопический доступ при операциях на органах забрюшинного пространства: метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов // Эндоскопическая хирургия.– 2009.-Т.15, №1. – С.220-221.
41. Пучков К.В., Иванов В.В., Осипов А.В., Бирюков А.С. К вопросу о методологии применения современных электротермических систем // Эндоскопическая хирургия.– 2009.-Т.15, №1. – С.213-214.
42. Иванов В.В., Пучков К.В., Осипов А.В. Диссекция тканей в эндохирургии при ожирении: экспериментальный анализ лигирующих систем // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2010. № 4. С. 128-135.
43. Пучков К.В., Савельев С.Н., Балаклейцев И.И., Курчатов О.П. Интраоперационное УЗИ в лечении пациентов с опухолью почки с использованием лапароскопического доступа // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 - 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 427-428.
44. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Опыт выполнения симультанных операций в хирургии, урологии и гинекологии. Минимальноинвазивные симультанные операции // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 - 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 16-17.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков