Методика лапароскопической резекции почки

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь

Вне зависимости от доступа основные хирургические принципы при выполнении резекции почки по поводу опухоли остаются неизменными:

• ранний контроль над почечными сосудами;
• защита функции оперируемой почки от ишемического повреждения;
• удаление опухоли в пределах здоровых тканей;
• герметичное закрытие мочевых путей;
• хороший гемостаз;
• закрытие дефекта почки.

Залогом успешного проведения резекции почки при раке является хороший гемостаз, который может быть временным (на момент резекции органа) и окончательным (ушивание раны почки). Для временного гемостаза при открытой резекции почки используется пережатие сосудов почечной ножки, а также пальцевое прижатие зоны резекции. При наложении зажима на почечную ножку возникает тепловая ишемия оперируемого органа, что лимитирует время перекрытия почечного кровотока.

Таким образом, ранний контроль над почечными сосудами необходим для их последующего пережатия, чтобы операция проходила на сухом операционном поле. Заживление операционных дефектов при операциях на мочевыводящих путях происходит в условиях постоянной функции и в контакте с мочой. Недостаточная герметизация дефектов приводит к целому ряду осложнений в виде длительного истечения мочи в рану и образования мочевых свищей, мочевых затеков, способных перерасти в мочевые флегмоны, поэтому актуален вопрос использования дополнительных приемов герметизации почечной раны (применяемые клеевые композиции - Floseal, Tissucol (гель фибрина), BioGlue и Glubran (цианоакрилат)).

Перекрытие почечных сосудов позволяет ограничить время тепловой ишемии 15-30 минутами, что не сказывается в последующем на почечной функции.

Мы подчёркиваем необходимость защиты ткани почки от ишемического повреждения в случае перекрытия почечного кровотока, для чего используем антиишемическую медикаментозную защиту почки внутривенной инфузией лазикса и ангиопротекторов. Местная гипотермия необходима, если время ишемии почки превысит 30 минут.

Под резекцией почки понимают удаление опухоли с прилежащим участком нормальной почечной паренхимы, шириной до 1 см. При энуклеации опухоль вылущивается в пределах истиной или псевдокапсулы. Переходным вариантом является энуклеорезекция, когда опухоль удаляется вместе с прилежащей почечной паренхимой, шириной менее 1 см (обычно 5 -7 мм).

Считается, что наибольшая радикальность органосохраняющей операции достигается при удалении не менее 1 см нормальной почечной паренхимы, так как при этом иссекаются микроскопические сателлитные новообразования, прилежащие к основному узлу, а также исключается вероятность оставления экстратуморальной опухолевой инвазии за пределы псевдокапсулы. В то же время ряд авторов показывает хорошие отдаленные результаты при удалении 5-7 мм нормальной почечной паренхимы (Graham и Glenn, 1979; Topley и соавт., 1984; Bazeed и соавт., 1986; Licht и Novick, 1993).

Разделяем мнение ряда авторов, которые проводят биопсию из резецированной поверхности почки, чтобы доказать полное иссечение опухоли (Giuliani L., 1989; Thrasher J.B. и соавт., 1994; Novick A.C., 1997). Экспресс-морфологическое исследование свежезамороженных срезов не проводили, из-за высокой частоты ложно-положительных ответов.

Если мочевые пути были вскрыты, то при использовании лапароскопического доступа дефект, вследствие оптического усиления раны почки, удается обнаружить и ушить, при этом необходимости дренирования верхних мочевых путей не возникало. В случае вскрытия мочевых путей, чашечки ушивались нитью Полисорб 3\0 на атравматичной круглой игле отдельными узловыми швами. Закрытие дефекта почки осуществляли следующим образом. Рана почки обрабатывалась клеевой композицией BioGlue, после чего накладывались 3-4 сводящих шва нитью из синтетического рассасывающегося материала на атравматической игле. Затем линия швов повторно обрабатывалась BioGlue. По прошествии времени полной полимеризации клеевой композиции, зажим с магистральных почечных сосудов снимали и восстанавливали почечный кровоток.

Рану почечной паренхимы закрывали, используя при этом узловые Z- швы нитью Полисорб или Викрил «0» на круглой атравматичной игле в один ряд (как правило, при размере опухоли до 4 см требуется наложение 3-4 швов). В наших наблюдениях при использовании лапароскопического доступа наиболее эффективным оказался отдельный узловой шов с подкладыванием под петли и узлы фрагментов гемостатической губки для предотвращения их прорезывания в почечной паренхиме.

Когда представляется техническая возможность, проводим пластику паранефрия, сшивая его фрагменты над зоной резекции. Таким образом, необходимости дополнительной фиксации почки в наших наблюдениях не возникало.

Необходимым и оптимальным для выполнения лапароскопической резекции почки и лимфаденэктомии является представленный ниже набор инструментов:

• лапароскопический комплекс (видеокамера, осветитель, инсуфлятор, коагулятор, видеомонитор);
• лапароскоп диаметром 10 мм- все с торцевым срезом 300;
• световолоконный кабель;
• троакары диаметром 5,5 мм, 11 мм, 12мм со стилетами – тупоконечными и конической формы, и набором «переходников» с одного размера на другой -стальные или пластиковые;
• атравматические зажимы – прямые и изогнутые – диаметром 5 мм, с возможностью монополярной коагуляции, с комплектом рукояток – без кремальеры и с кремальерой;
• ультразвуковые ножницы;
• аппарат биполярной коагуляции «LigaSure» с инструментами диаметром 5 и 10 мм;
• ножницы – изогнутые, с двумя движущимися браншами, с возможностью монополярной коагуляции, диаметром 5 мм;
• канюля для аспирации/ирригации диаметром 5 мм;
• эндоскопический иглодержатель диаметром 5 мм;
• эндоклипапликатор диаметром 10 мм ( с большими клипсами);
• эндоскопический сшивающий аппарат 12 мм (с использованной кассетой);
• эндопуш (для формирования экстракорпорального шва);
• шовный материал (полисорб, викрил 3/0 и 0 на атравматичной круглой игле;
• пластиковый контейнер - Endocatch II;
• 10 мм инструмент "Эндобебкок";
• 10 мм инструмент "Эндоретрактор".

Для выполнения лапароскопических оперативных вмешательств на почках мы используем 5 доступов (рис. 1): 4 по 10 мм и 1 – 5 мм.

Рис.1. Расположение портов при лапароскопических вмешательствах по поводу рака почки: а – опухоль слева, б – справа.

Положение пациента на операционном столе – на спине с разведенными ногами, с несколько приподнятой головой и при повороте стола на 15-20° на сторону, противоположную пораженной почке. Хирург располагается с противоположной стороны, монитор – у руки больного на стороне опухоли.

Основные этапы органо-сохраняющей операции с использованием лапароскопического доступа включают:

1. Лапароскопический доступ создает условия для хорошей визуализации нижней полой вены и аорты (производим паракавальную и парааортальную лимфаденэктомию от ножек диафрагмы до бифуркации аорты), мобилизации почечных артерий и вены, верхней трети мочеточника. Этапы создания лапароскопического доступа и лимфаденэктомия являются общими для нефрэктомии и резекции почки (рис. 2).

Рис. 2. Лимфаденэктомия при резекции правой почки (этапы а и б - видны нижняя полая вена, аорта, аортокавальный промежуток, правая почечная артерия).

3. Почку мобилизуем единым блоком с паранефральной клетчаткой и фасциями. Вскрываем паранефрий в зоне, свободной от опухоли и выделяем остающуюся часть почки. Обнажаем фиброзную капсулу почки отступя до 3-4 см от края новообразования. При этом важно по возможности не нарушить целостность фиброзной капсулы почки, что может в последующем усложнить ушивание зоны резекции. Выделение почки из паранефрия может быть осуществлено как с использованием аппарата «LigaSure» (Covidien), так и ультразвукового скальпеля. Паранефральная клетчатка с опухоли посылается на морфологическое исследование в отдельном контейнере.

4. Рядом с зоной резекции помещаем заранее заготовленные лигатуры (полисорб или викрил 0) на атравматиеской игле с нанизанными на них фрагментами гемостатической губки (рис. 3). Внутривенно вводятся ангиопротекторы.

1. Пережимаем почечную ножку эндоскопическим сшивающим аппаратом с использованной кассетой (без скрепок) (рис. 4). Инструмент проводим через дополнительный 12 мм порт. Желательно, чтобы время тепловой ишемии не превысило 15 -30 минут.

2. Резекцию почки осуществляем в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли на 1 см. Для лучшей визуализации ткани в зоне резекции и более корректных результатов морфологического исследования, используем изогнутые ножницы без коагуляции (рис. 5). На этом этапе может быть применен ультразвуковой скальпель, хотя мы не увидели преимуществ в его использовании. Биопсия из зоны резекции позволяет подтвердить радикальность операции.

3. С целью выявления вскрытых элементов чашечно-лоханочной системы обязательно проводим ревизию зоны резекции. При наличии дефектов их тщательно ушиваем нитью полисорб или викрил 3\0 на атравматичной круглой игле.

4. Ушивание почечной паренхимы проводим узловыми Z- швами нитью полисорб или викрил «0» на круглой атравматичной игле с подкладыванием под петли и узлы фрагментов гемостатической губки сурджисел для предупреждения их прорезывания (рис. 6,7).

При достаточном объеме и подвижности паранефрия сшиваем его фрагменты над оперированным органом, укрывая его жировой капсулой (рис. 8)

1. Удаляем лимфатические узлы почечной ножки, если клетчатка была оставлена. Извлекаем опухоль, а также лимфатические узлы в контейнере (рис. 9). Брюшная полость дренируется одним страховым дренажем.

Результаты

Длительность органосохраняющей операции с использованием лапароскопического доступа составила 80+/-20 мин. Время тепловой ишемии при резекции почки составило 14+/-3 мин.

Считаем, что операцией выбора при локализованном раке почки Т1аN0M0 и Т3аN0M0 (размеры новообразования до 4 см) стадии является лапароскопическая резекция пораженного органа при возможности её выполнения в пределах здоровых тканей.

К. В. Пучков, А. А. Крапивин, В. Б. Филимонов. Лапароскопическая хирургия рака почки

К. В. Пучков, Д. С. Родиченко. Ручной шов в эндоскопической хирургии

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ И РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ

1. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки: тез. докл.– М., 2003. – С.116-117.
2. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В., Стрелков А.Н., Катровский А.В. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки // Эндоскопическая хирургия.- 2004.- Т.7, №2.- С.25-30.
3. К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. Хирургическое лечение рака почки: лапароскопическая радикальная нефрэктомия // 8-й моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. РНЦХ РАМН, М., 2004 г.- С. 287-288.
4. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Стрелков А.Н. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия при гипернефроидном раке почки // Эндоскопическая хирургия. -2004.- Т.10, №1(прил.). – С. 122.
5. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В., Стрелков А.Н, Катровский А.В. Рак почки: лапароскопическая радикальная нефрэктомия // Рязан. мед. вестн.- 2004.- №13(153). – С.14-15.
6. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении рака почки // Материалы V Рос. науч. форума «Хирургия-2004», Москва,1-4 ноября 2004 г. - М.,2004.– С.157.
7. Пучков К.В., Колесов В.Ю., Колесникова Н.О. Лучевая диагностика сегодня – поиск, решение, перспектива // Магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинической больнице. - Рязань: ГУЗ РОКБ, 2004.- С.3-7.
8. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопическая регионарная лимфаденэктомия при раке почки // Эндоскопическая хирургия.– 2005.-Т.11, №1. – С.108.
9. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В. Лапароскопическая нефрэктомия и регионарная лимфаденэктомия // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6-8 апр. 2005 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. – М., 2005.- С.301-302.
10. Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.
11. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия // Вопр. онкологии.-2005.-Т. 51, № 4. - С.476-479.
12. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В., Васин Р.В., Дмитриенко С.В. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении рака почки // Эндоскопическая хирургия.– 2006.-Т.12, №2. – С.111- 112.
13. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Дмитриенко С.В. Лапароскопическая хирургия рака почки // Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии: тез. докл. 3-ей междунар. конф.- СПб., 2-3 марта. 2006 г. – СПб., 2006. -С.57-59.
14. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 276-278.
15. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В., Васин Р.В. Лапароскопическая нефрэктомия и регионарная лимфаденэктомия в хирургическом лечении опухолей почки // Нижегородский мед. журн.– 2006.-(прилож. Транспланталогия). – С.103-104.
16. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Laparoscopic access in surgical treatment of benign tumours of the retroperitoneal organs // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.298.
17. Puchkov K.V., Ivanov V.V., Barsukov V.A., Filimonov V.B. Determining of safety of soldering of vessels in tissue mass of various types while using the technique of dosed ligating electrothermal influence of ligasure // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.288.
18. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин И.В., Васин Р.В. Морфологическая структура опухолей и частота выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах после радикальной лапароскопической нефрэктомии с регионарной лимфаденэктомией // Онкоурология.– 2006.-(Материалы 1 Конгресса Российского общества онкоурологов, 4-5 окт. 2006.- Москва). – С.154-155.
19. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В. Хирургическое лечение злокачественных заболеваний мочеполовых органов лапароскопическим доступом // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр. – Рязань, 2007. - С. 244-247.
20. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В. Лапароскопический доступ в онкоурологии // Эндоскопическая хирургия.– 2007.-Т.13, №1. – С.67-68.
21. Пучков К.В., Крапивин А.А., Филимонов В.Б. Органоуносящая хирургия рака почки из лапароскопического доступа //Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. Материалы IV Международной научно-практ. конф. – СПб., 2007.- С. 106-107.
22. Пучков К.В., Крапивин А.А. Лапароскопическая резекция почки при раке //Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. Материалы IV Международной научно-практ. конф. – СПб., 2007.- С. 107-108.
Лапароскопическая нефрэктомия, оперирует профессор К.В.Пучков (Днепропетровск, Украина апрель 2010 г.)
23. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Крапивин А.А., Васин И.В., Васин Р.В. Радикальная нефрэктомия лапароскопическим доступом // Вестн. транспланталогии и искусственных органов.– 2007.- Т. 33, №1. – С.63-71.
24. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Крапивин А.А., Васин Р.В., Васин И.В. Малоинвазивные технологии в хирургии почечно-клеточного рака // Онкоурология.– 2007.-(Материалы II Конгресса Российского общества онкоурологов, 4-5 окт. 2007.- Москва). – С.137-138.
25. Пучков К. В., Филимонов В.Б., Крапивин А.А., Васин Р.В., Васин И.В. Хирургическое лечение рака почки на современном этапе // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. – Ташкент, 2007. - С.207-208.
26. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Крапивин А.А., Васин Р.В. Резекция почки при раке лапароскопическим доступом // Материалы Конгресса. ХI Российский онкологический конгресс, 20-22 нояб. 2007.- Москва). – С.230.
27. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Родиченко Д.С. Способ предоперационного расчета мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства // Эндоскопическая хирургия.– 2007.-Т.13, №5. – С.17-24.
28. Пучков К.В., Крапивин А.А., Филимонов В.Б.. Лапароскопическая хирургия рака почки: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2008.- 164 с.
29. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Крапивин А.А., Васин Р.В., Васин И.В. Хирургическое лечение рака почки сегодня: лапароскопическая радикальная нефрэктомия и резекция почки //Урология .– 2008.- №1. – С.52-58.
30. Пучков К.В., Иванов В.В., Филимонов В.Б., Хубезов Д.А. Клинические аспекты применения аппарата «LigaSure» при лапароскопических вмешательствах // Вестник экстренной медицины .– 2008.- №2. – С.74-80.
31. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Laparoscopic access in urooncology // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008, 11-14 July, 2008, Stockholm, Sweden. – P.208.
32. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Laparoscopic access in urooncology // Abstracts of The 11-th World Congress of Endoscopic Surgery, 2-5 September, 2008, Yokohama, Japan. – P.115.
33. Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V. Lymphadenectomy as a necessary component of either nephrectomy or kidney resection // Abstracts book of the 17-th EAES Congress 2009, 17-20 June, 2009, Prague, Czech Republic. – P.179.
34. Пучков К.В., Винаров А.З., Савельев С.Н., Балаклейцев И.И., Курчатов О.П. Первый опыт применения клея BioGlue (Cryolife) при лапароскопической резекции почки // Московский хирургический журнал .– 2009.- №4 (8). – С.16- 23.
35. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Хирургическое лечение рака почки на современном этапе// Онкоурология.– 2009.-(Материалы 4 Конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 окт. 2009.- Москва). – С.145-146.
36. Филимонов В.Б., Пучков К.В., Васин Р.В. Сравнительная оценка качества жизни после выполнения открытой и лапароскопической нефрэктомии при раке почки // Онкоурология.– 2009.-(Материалы 4 Конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 окт. 2009.- Москва). – С.148-149.
37. Филимонов В.Б., Пучков К.В., Васин Р.В. Сравнительная оценка отдаленных результатов открытой и лапароскопической нефрэктомии при почечео-клеточном раке // Онкоурология.– 2009.-(Материалы 4 Конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 окт. 2009.- Москва). – С.149-150.
38. Пучков К.В., Винаров А.З., Савельев С.Н., Балаклейцев И.И., Курчатов О.П. Первый опыт применения клея BioGlue (Cryolife) при лапароскопической резекции почки по поводу объемных образований // Онкоурология.– 2009.-(Материалы 4 Конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 окт. 2009.- Москва). – С.144-145.
39. Пучков К.В., Винаров А.З., Савельев С.Н., Балаклейцев И.И., Курчатов О.П. Первый опыт применения лапароскопического ультразвукового исследования в оперативном лечении опухоли почки // Онкоурология.– 2009.-(Материалы 4 Конгресса Российского общества онкоурологов, 1-2 окт. 2009.- Москва). – С.143-144.
40. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В. Лапароскопический доступ при операциях на органах забрюшинного пространства: метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов // Эндоскопическая хирургия.– 2009.-Т.15, №1. – С.220-221.
41. Пучков К.В., Иванов В.В., Осипов А.В., Бирюков А.С. К вопросу о методологии применения современных электротермических систем // Эндоскопическая хирургия.– 2009.-Т.15, №1. – С.213-214.
42. Иванов В.В., Пучков К.В., Осипов А.В. Диссекция тканей в эндохирургии при ожирении: экспериментальный анализ лигирующих систем // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2010. № 4. С. 128-135.
43. Пучков К.В., Савельев С.Н., Балаклейцев И.И., Курчатов О.П. Интраоперационное УЗИ в лечении пациентов с опухолью почки с использованием лапароскопического доступа // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 - 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 427-428.
44. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Опыт выполнения симультанных операций в хирургии, урологии и гинекологии. Минимальноинвазивные симультанные операции // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 - 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 16-17.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков