Методика лапароскопического лечения послеоперационных вентральных грыж с применением сетчатых имплантов
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с применением сетчатых имплантов
Мой личный опыт использования сетчатых имплантов в лечении послеоперационных вентральный грыж насчитывает более 450 операций, выполненных открытым и лапароскопическим доступами, начиная с 1994 года. За это время было опубликовано много научных работ и авторских изобретений по вышеуказанной теме. Особенности собственных методов хирургического лечения вентральных грыж изложены в этом разделе. В настоящее время большая часть пациентов (более 80%) оперируется мной с использованием лапароскопического доступа.
Показания к операции, методика отбора пациентов.
Показания к оперативному лечению не зависят от размера грыжевых ворот и грыжевого мешка, типа грыжи, симптомов и возраста пациента. Наличие послеоперационной грыжи является показанием к оперативному лечению.
Во избежание осложнений грыжи, рекомендована хирургическая коррекция, даже пациентам с бессимптомными послеоперационными грыжами.
Патент. Способ коррекции стресс-индуцированных изменений системы гемостаза при оперативных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом 
Патент. Способ коррекции стрессорной реакции и адаптационной стратегии организма при выполнении оперативных вмешательств 
Патент. Способ Липоабдоминопластики с перемещением пупкаЦель оперативного вмешательства состоит в облегчении симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или для лечения острых осложнений со стороны желудочно- кишечного тракта (ущемления кишки, сальника, развитие странгуляционной, обтурационной или спаечной кишечной непроходимости).
Экстренные операции по поводу абдоминальных грыж ( ущемление, острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка) выполняются в 50% случаев наблюдения за грыжами и сопровождаются высокой частотой осложнений. Что еще раз подталкивает хирургов к выполнению операций в плановом порядке.
Перед оперативным вмешательством необходимо проведение УЗИ брюшной стенки, грыжевых ворот, мешка и брюшной полости. В некоторых случаях может быть рекомендовано КТ или МРТ исследование для более точной предоперационной диагностики, особенно при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными. Целесообразно использовать эти исследования при оценке рецидива грыжи и для определения местоположения сетки в послеоперационном периоде.
Использование сетчатого импланта в хирургическом лечении послеоперационных грыж
Открытая и лапароскопическая пластика послеоперационных грыж с применением сетчатых имплантов в настоящее время широко применяется в странах западной Европы и США.
С точки зрения рецидивирования грыжи, существующие доказательные данные достаточны, чтобы рекомендовать имплантацию сетки при пластике любых дефектов брюшной стенки, в том числе, при паховых, послеоперационных, или пупочных грыжах, вне зависимости от их размера. Так, как герниорафия (ушивание дефекта нитями) в чистом виде сопровождается неоправданно высокой частотой рецидивов.
Открытые операции при послеоперационных грыжах
В настоящее время открытые методики могут применяться тем пациентам, которым противопоказана общая анестезия с вентиляцией легких (неприемлемое условие для выполнения лапароскопических операций). В таком случае делается лапаротомный доступ под перидуральной анестезий. Крайне редко возникают показания к открытому доступу при многократных и повторных вмешательствах, в случае выраженного спаечного процесса и не возможности ликвидировать его лапароскопическим доступом.
Техника операции
Начальные этапы оперативного вмешательства проводятся по стандартной схеме. Иссекается участок кожи в проекции грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяется из окружающей подкожной жировой клетчатки, выделяются края апоневроза вокруг грыжевых ворот.
Резекция сальника у пациентов с выраженным висцеральным ожирением является не только технически вынужденным приемом, но и способствует снижению уровня внутрибрюшного давления (соответственно и «профилактирующем» мероприятием нарушения системной гемоциркуляции).
Грыжевой мешок вскрывается, в брюшную полость вводится рука оперирующего хирурга, под контролем которой проводится диссекция в брюшной полости (рассечение спаек) и в предбрюшинном пространстве. После иссечения избытков грыжевого мешка, края его ушиваются. В сформированный карман, в зависимости от типа пластики, укладывается сетка,
Рис. 1. Варианты имплантационных герниопластик.
В связи с разным расположением сетки в области грыжевых ворот различают 4 типа имплантционных герниопластик используя, как классификационный принцип, позицию сетки к апоневротическим структурам (рис.1).
При onlay технике имплантант подшивается на апоневроз прямых, или наружних косых мышц живота непосредственно контактируя с подкожной жировой клетчаткой.
При inlay технике имплантант располагается на прямой, или наружной косой мышце, изолируясь от подкожного жирового слоя одноименными апоневрозами.
При underlay технике имплантант располагается за мышечным слоем, как правило, отграничиваясь от брюшной полости поперечной фасцией и поперечной мышцей живота. Нередко к данной группе относят имплантационные методики, когда имплантант укладывается непосредственно на заднюю поверхность прямых мышц и отграничивается от брюшной полости использованием всего комплекса тканей (задний листок прямой мышцы живота, поперечная фасция, поперечная мышца) ( Рис.2).
Рис. 2. Техника герниопластики underlay.
Варианты герниопластик с расположением имплантанта между наружной и внутренней косыми мышцами можно отнести как к inlay, так и к underlay техникам, но последний вариант патогенетически более обоснован, что признается большинством научных школ.
При sublay-герниопластике имплантант располагается в предбрюшинной клетчатке, отграничиваясь брюшиной от органов брюшной полости.
При описании методик вмешательств и в своей клинической работе мы применяем классификацию с выделением onlay, inlay (inlay + sublay + underlay) техник.
При выполнении герниопластики по inlay-методу сетчатый имплантант помещается в предбрюшинном пространстве позади апоневроза. Основными вариантам данного способа являются фиксация сетчатого имплантанта под апоневроз без его ушивания и сшивание апоневроза с расположением сетчатого имплантанта под ним.
В сформированный карман в зависимости от вида пластики укладывается сетка, которая фиксируется узловыми швами.
Патент на изобретение № 2401073. Способ герниопластики при липоабдоминопластике с транспозицией пупка при пупочных грыжах / К. В. Пучков — № 2009106284, заявл. 24.02.2009, опубл.1При небольшом грыжевом дефекте, можно сшить медиальные края прямых мышц живота, путем наложения узловых швов на апоневроз без формирования дупликатуры. В случае достаточно больших грыж возможно закрытие имплантанта с использованием следующего технического приема. Проводят рассечение переднего листка прямой мышцы живота по латеральному краю, на протяжении, превышающем длину имплантанта на 2-4 см в обе стороны. После выделения лоскутов (возможно использование гидропрепаровки) они сшивается по средней линии. Причем нередко в медиальный ряд швов, для уменьшения объема «мертвого пространства», захватывается сетчатый имплантант. Завязывание фиксирующих сетку швов проводят как после наложения медиального ряда апоневротических швов, а также и последовательно за ними. Думаем не лишним напомнить, что узлы должны быть завязаны достаточно свободно, чтобы не вызвать излишнее давление на мышечную ткань, атрофию, прорезывание и миграцию сетки.
Таким образом, во всех выше приведенных случаях аллогенный материал отграничивается от подлежащей жировой клетчатки, тем самым значительно уменьшая экссудацию и вероятность развития осложнений.
При фиксации сетчатого имплантанта под апоневроз без ушивания последнего, преимущества данного способа уменьшаются, так как происходит контакт аллогенного материала с подкожным жировым слоем.
Вопрос дренирования послеоперационной раны и варианты его осуществления достаточно широко дискутируется в хирургическом обществе. В нашей клинике при закрытии грыжевых дефектов с использованием имплантантов небольших размеров (условно до 10 х 10 см) и при выполнении inlay пластики, рана дренируется выпускником или пассивным трубчатым дренажом на одни сутки. При герниопластики больших дефектов проводится дренирование двумя трубчатыми дренажами. Следует отметить, что во всех случаях нами применяется наложение компрессионных повязок (поясов) на все время нахождения в стационаре и до 3 месяцев послеоперационного периода. Мы практически никогда не применяем методику пункционного способа дренирования так называемой остаточной полости, пожалуй, за исключением случаев с формированием сером более 100 мл, что за весь период деятельности наблюдалось только в одном случае.
К. В. Пучков, Д. С. Родиченко. Ручной шов в эндоскопической хирургии Активный способ дренирование применяется в случаях пластики гигантских грыж. Для чего используется общепринятая система Редона. Дренажи удаляются, обычно на 3-5 сутки. Случаев достаточно выраженной экссудации, с выделением (по литературным данным) до 300 и более мл экссудата мы не отмечали ни разу.
Таким образом, современный арсенал сетчатых имплантов и различных методов коррекции послеоперационных вентральных грыж позволяет хирургу найти индивидуальный подход к лечению каждого конкретного случая и выполнить оптимальный вид оперативного вмешательства с хорошим отдаленным результатом.
СПИСОК ОБУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
- Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Ущемленная надпузырная внутренняя срединная грыжа // Клиническая хирургия. - 1993. - №4. - С.68.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Оперативное лечение паховых грыж с использованием сетчатого имплантата // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т.12, №5. - С.10.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Использование сетчатого имплантанта для хирургического лечения паховых грыж // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. - М., 2003. - С.48.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Бекк А.В., Тилов Х.И., Швальб А.П., Осипов В.В. Аллопластика паховых грыж полипропиленовым имплантатом: экспериментальное и клиническое исследование // Тихоокеанский мед. журн. - 2003. - №1 (11). - С.81 - 83.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Швальб А.П., Иванов В.В. Аллопластика паховых грыж с использованием полипроленового имплантата // Герниология. - 2004. - №1. - С.36 - 40.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Баков В.С., Усачев И.А. Применение полипропиленовых имплантатов в герниологии // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6 - 8 апр. 2005 г.:тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. - М., 2005. - С.293 - 294.
- Пучков К. В., Филимонов В.Б. Использование современных имплантов при хирургическом лечении паховых грыж: экспериментальные данные и клиническое применение // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. - Ташкент, 2007. - С.86 - 87.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Оценка результатов применения композитных сеток в лечении послеоперационных вентральных грыж // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 94 – 96. ISBN 978-5-9905495-4-8
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения композитных сеток в лечении послеоперационных вентральных грыж // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 - 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 343-344.
Лапароскопическая герниопластика в 3D-эндоскопии (профессор К.В. Пучков, апрель 2013 года ( г. Москва). 
Лапароскопическая пластика послеоперационной вентральной грыжи (профессор К.В. Пучков, ноябрь 2012 года ( г. Москва).