Минилапароскопическая холецистэктомия через 3-х мм проколы

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь

В последние десятилетия происходит резкий качественный эволюционный скачок в хирургии. Вершиной этого процесса явилось появление минимально инвазивных технологий, направленных на уменьшение послеоперационных осложнений. Лапароскопическая хирургия играет ведущую роль в эре современных технологий. Несмотря на более длительный процесс обучения, в настоящее время практически все хирургические специальности приняли лапароскопический метод как золотой стандарт лечения. Основными преимуществами данного метода являются: уменьшение послеоперационной боли, уменьшение длительности пребывания в стационаре, улучшение косметического эффект.

Несмотря на очевидный успех данной методики, хирурги всего мира старались еще более минимизировать последствия операции для пациента, придерживаясь своего главного принципа – безопасность оперативного вмешательства.

Одним из таких аспектов явилась миниатюризация рабочего инструментария до диаметра иглы, что привело к появлению новой технологии – минилапароскопической хирургии (рис.1).

МИНИЛАПАРОСКОПИЯ – это высокая безопасность пациента + высокий косметический эффект + меньше болевой синдром и период восстановления!

Плюсы МИНИЛАПАРОСКОПИИ – точка зрения пациентов

• прекрасные косметические результаты
• меньше послеоперационный болевой синдром
• нет необходимости ушивать троакарные раны размером 3,5 мм



Рис. 1. Минилапароскопическая холецистэктомия. Набор инструментов (Пучков и соавт., 2013 г.).



Рис. 2. Минилапароскопическая холецистэктомия. Точки введения троакаров (Пучков и соавт., 2013 г.)



Рис. 3. Минилапароскопическая холецистэктомия. Выделение пузырного протока и артерии (Пучков и соавт., 2013 г.)



Рис. 4а. Минилапароскопическая холецистэктомия. Клипирование и пересечение пузырного протока (Пучков и соавт., 2013 г.)



Рис. 4б. Минилапароскопическая холецистэктомия. Клипирование и пересечение пузырной артерии (Пучков и соавт., 2013 г.)



Рис. 5. Минилапароскопическая холецистэктомия. Выделение желчного пузыря (Пучков и соавт., 2013 г.)



Рис. 6. Минилапароскопическая холецистэктомия. Осмотр ложа желчного пузыря и проведение окончательного гемостаза (Пучков и соавт., 2013 г.)



Рис. 7. Минилапароскопическая холецистэктомия. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости (Пучков и соавт., 2013 г.)



Рис. 8. Минилапароскопическая холецистэктомия. Вид брюшной стенки после операции на 6-е сутки (Пучков и соавт., 2013 г.)

• более быстрый период восстановления
• пациент счастлив

Плюсы МИНИЛАПАРОСКОПИИ – точка зрения хирурга

• нет необходимости обучаться новой технике (как напр.,Single Port хирургия)
• сохранен принцип триангуляции при установке троакаров, что обеспечивает более безопасную хирургию – оптимальный обзор и манипуляцию инструментов
• меньше размер троакарного отверстия – меньше риск возникновения послеоперационных грыж
• нет ограничения в визуализации, т.к. используется оптика 10 mm (до введения клиппатора или экстракции).

МИНИЛАПАРОСКОПИЯ не требует специального обучения и обеспечивает безопасную манипуляцию инструментами и оптимальную визуализацию!

Больную укладывают на операционный стол в положении на спине. В операции участвуют: хирург, стоящий слева от операционного стола, ассистент, который находился слева от хирурга и держал камеру, операционная сестра, анестезиологическая бригада . Эндоскопическая стойка располагается справа от пациентки, ближе к головному концу операционного стола, таким образом, чтобы глаза хирурга, руки, зона оперативного вмешательства и монитор находились на одной линии.

Через умбиликальный доступ иглой Вереша накладывался карбоксиперитонеум в объеме 3 - 4 литра до внутрибрюшного давления 13 - 15 мм рт. ст. Затем через умбиликальный доступ вводился первый 10 мм троакар, через который в брюшную полость помещался лапароскоп. После обзорной лапароскопии органов брюшной полости вводились остальные троакары, для осуществления хирургических манипуляций (рис. 2).

Головной конец стола приподнимался на 10 - 15°, и стол поворачивался влево на 15 - 20° для облегчения работы в правой верхней половине брюшной полости. На первом этапе жестким зажимом захватывается дно желчного пузыря, и тракцией в кефалическом направлении желчный пузырь выводится из подпеченочного пространства. Мягким зажимом фиксируем гартмановский карман, шейку желчного пузыря подтягиваем вверх и вправо, после чего становилась доступной наблюдению и манипуляциям область пузырного протока и пузырной артерии. На втором этапе выполняем выделение пузырного протока и артерии. Для этого электрохирургическим крючком вдоль нижнего края желчного пузыря рассекаем листок висцеральной брюшины. Жировую клетчатку тупым путем отсепаровываем вниз до общего желчного протока, который визуализируем, и диссектором выделяем пузырную артерию и проток (Рис. 3).

Далее чтобы провести клипирование и пересечение этих структур, проводим замену оптики на 3-х мм, которую вводим в троакар под мечевидным отростком, а через умбиликальный доступ вводим 10 мм эндоскопический клипатор. Затем эти структуры клипируем и пересекаем (рис. 4).

Затем снова меняли оптику на 10 мм и вводили ее через умбиликальный доступ.

На третьем этапе выполняло выделение желчного пузыря из ложа (рис. 5). Для этого использовали электрохирургический крючок (монополярный электрод) или ножницы. Тракцией желчного пузыря переменно в разные стороны за гартмановский карман создавалось необходимое натяжение тканей для рассечения электрохирургическим инструментом.

После выделения желчного пузыря из ложа проводим проверку на гемостаз (рис. 6).

На четвертом этапом операции желчный пузырь извлекаем из брюшной полости (рис. 7).

Длительность операции составляет 20-35 минут, пациент может быть выписан из стационара через 24 часа. Контрольный осмотр проводим через 5-6 дней. Швы не накладываются, так как 3-х мм проколы не требуют ушивания кожи.

БИБЛИОГРАФИЯ ПРОФЕССОРА КОНСТАНТИНА ПУЧКОВА ПО ХИРУРГИИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Сравнительная оценка результатов открытой и лапароскопической холецистэктомии у больных с патологией желчного пузыря // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: сб. тр. конф. - М., 1995. - С.185 - 186.
2. Пучков К.В., Карпов 0.Э., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Сравнительная оценка "открытой" и лапароскопической холецистэктомии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - Т.5, №3. прил.1. - С.196 - 197.
3. Селиверстов Д.В., Пучков К.В., Карпов О.Э., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Сравнительный анализ "открытой" и лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 1995. - Т.1, №2 - 3. - С.5 - 9.
4. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Результаты открытой и лапароскопической холецистэктомии у больных с патологией желчного пузыря // 1-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: сб. тез. // под ред. Ю.И. Галлингера. - М., 1996. - С.97 - 99.
5. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопическая коррекция желчетока при холедохолитиазе и механической желтухе // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Т.1., прил. - С.59 - 60.
6. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Осипов В.В., Карпов О.Э., Мартынов М.М. Возможности лапароскопических оперативных вмешательств на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе // Эндоскопическая хирургия. - 1996. - Т.2, №4. - С.28 - 29.
7. Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Возможность лапароскопической коррекции пузырно-дуоденальной фистулы при осложнениях желчнокаменной болезни // Осложнения эндоскопической хирургии: тез.докл. 2-го Моск. междунар. Конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 1997. - С.156 - 158.
8. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Радикальные лапароскопические оперативные вмешательства на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - Т.3, №2. - С.23 - 25.
9. Пучков К.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М., Филимонов В.Б. Сравнительная оценка результатов лечения больных желчнокаменной болезнью, оперированных открытым и лапароскопическим способами, в отдаленном послеоперационном периоде //Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т.2, прил. - С.223 - 224.
10. Пучков К.В., Карпов О.Э., Мартынов М.М., Осипов В.В. Лапароскопическая коррекция осложнений желчно-каменной болезни // Науч.-практ. конф. "Перспективы развития новых технологий в хирургии", Владивосток, 28 - 30 окт. 1998г.: тез. докл. - Владивосток, 1998. - С.34 - 35.
11. Пучков К.В., Карпов О.Э., Осипов В.В., Филимонов В.Б. Релапароскопия в диагностике и коррекции повреждений желчных протоков при эндоскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т.5, - №2. - С.132 - 133.
12. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2001610431 РФ. Патология желчных путей (PGP) // Д.В. Воронков, Е.А. Иглина, О.Э. Карпов, К.В. Пучков; правообл. К.В. Пучков и др. - №2001610179; заявл. 19.02.01; опубл. 17.04.01.
13. Соколов А.В., Пучков К.В., Спирков А.Н. Диагностический алгоритм оптимизации лечения желчнокаменной болезни: метод. рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2001. - 26 с.
14. Пучков К.В., Бирюкова Е.В. Е.В., Политова А.К., Кузин М.Н., Спирков А.Н., Баков В.С. Структура гинекологических заболеваний у женщин с метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью. Диагностика и лечение // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - Т.11, №1 - С.182 - 183.
15. Пучков К.В., Иванов В.В., Бирюкова Е.В., Политова А.К., Баков В.С. Оптимизация предоперационного обследования и хирургического лечения пациенток с метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью // Эндоскопическая хирургия. – 2009. - Т.15, №2. – С.3 - 7.
16. Пучков К.В., Андреева Ю.Е. Трансвагинальная холецистэктомия: технические аспекты и преимущества метода // Эндоскопическая хирургия. – 2009. - Т.15, №1. – С.198 - 199.
17. Forgione A., Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Kislov V., Sosnin N., Pugliese R. Transvaginal endoscopic cholecystectomy: the first 100 cases. Operative and long-term results from an international multicenter study group // Abstracts book of the 18-th EAES Congress 2010, 16-19 June, 2010, Geneva, Switzerland. – P.94.
18. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А. Л. Оптимизация хирургического малоинвазивного доступа в лечении желчнокаменной болезни // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. Т.6, № 1 (1) — 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». — Москва, 2011 г. — С. 214–215.
19. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А. Л. Хирургия единого порта: показания, преимущества, ограничения // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. Т.6, № 1 (1) — 2011. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». — Москва, 2011 г. — С. 213- 214.
20. Пучков К.В., Андреева Ю.Е. Опыт выполнения операций с использованием единого доступа в хирургии и гинекологии // Науч.- практ. конф. с междунар. участием «Технологии единого лапароскопического доступа в абдоминальной хирургии». – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА –М », 2011.- С.24-26.
21. Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Khubezov D.A., Puchkov D.K. The idea is to optimize the choice of a method of operation for the treatment of cholelithiasis (laparoscopy, minilaparoskopy, SILS port, NOTES) // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.126.
22. Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Puchkov D.K. SILS technology in surgery and gynecology // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.161.
23. Пучков К.В., Пучков Д.К. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически-ассистированная холецистэктомия – новое «слово» в лечении ЖКБ // Эндоскопическая хирургия.– 2013. -Выпуск №2., №1. – С.185-186.
24. D. K. Puchkov, K. V. Puchkov. Evaluating the effectiveness of different endoscopes while performing minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
25. K. V. Puchkov, D. K. Puchkov. Minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy – a new “word” in the treatment of gallstone disease // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. – Vienna, 2013.
26. Пучков К. В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически ассистированная, однопрокольная и традиционная лапароскопическая холецистэктомия - что выбрать? Оценка результатов лечения пациентов с неосложненной желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия. – 2013. - №6. – С.16 - 22.


Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.

27. Пучков К. В., Пучков Д. К., Хубезов Д. А. Лапароскопическая холецистэктомия с применением методики единого лапароскопического доступа. Новый метод лечения хронической желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Кубанский медицинский вестник. – 2013. - №5. – С. 155 – 160.
28. Пучков К. В., Пучков Д. К. Сравнительна оценка применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Эндоскопическая хирургия . – 2014. - Т20. - №1. – С. 326 – 327.
29. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 98 – 100. ISBN 978-5-9905495-4-8.
30. К. В. Пучков, Д. К. Пучков, Д. А. Хубезов. Транслюминальная гибридная мини-лапароскопически ассистированная холецистэктомия – новый шаг в эволюции хирургии без шрамов // Журнал имени академика Б. В. Петровского. – 2014. - № 3. – С. 48 – 54.
31. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения миниинвазивных лапароскопических методик в лечении заболеваний желчного пузыря // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 - 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 339-340.
32. Пучков К.В., Пучков Д.К. Сравнительная оценка применения современных лапароскопичсеких методик в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря // VI Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы конгресса. 10—11 июня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во « Альт Консул», 2015 г. – С. 71 – 72.
33. Пат. 2013117186 РФ МПК8 А61 В17/02. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопичеких операциях и устройство для его осуществления / К.В.Пучков, В.В. Коренная, Д.К.Пучков.- №2013117186/14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
34. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.
35. Пучков К. В. , Пучков Д. К. Сравнительные аспекты применения единого лапароскопического и традиционного лапароскопического доступа при лечении симультанных заболеваний органов брюшной полости // Московский хирургический журнал. – 2015. - № 2. – С. 17-20.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную электронную почту .

puchkovkv@mail.ru +7 495 222-10-87 Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш, хирург Константин Пучков